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Le 42e Colloque Romand de Néphrologie s’est tenu le jeudi 7 mai 2026 à l’Hôtel Royal de Genève, organisé par les services de Néphrologie des HUG (Pre Bélen Ponte, Pre Sophie de Seigneux) et du CHUV (Pr Menno Pruijm). Thème : « Métabolisme phospho-calcique en IRC ». Pr C. Wagner (Zurich, basic research) et Pr A. Bellasi (Lugano, dérégulation phospho-calcique en MRC) ouvraient le programme ; la salle de dialyse, qui n’avait pas pris connaissance de l’horaire, m’a retenu jusqu’à la pause — je ne peux donc en faire la synthèse. Voici l’essentiel des quatre interventions suivantes (Vervloet, Lafage Proust, Trombetti–Gerbaix, Rigon), avec un accent sur les éléments encore peu couverts par nephro.blog.

La PTH n’est pas une cible, c’est un thermomètre cassé (Pr Marc Vervloet, Amsterdam)

Le message central du Pr Vervloet — co-auteur du rapport KDIGO 2025 issu des Controversies de Madrid 2023 [1] — est un changement de cadre : le CKD-MBD doit être centré sur les conséquences cliniques (fractures, événements cardiovasculaires) et non sur les chiffres de laboratoire. L’ostéoporose associée à l’IRC fait partie d’un continuum plus large ; les thérapeutiques de l’ostéoporose non-IRC ont probablement été sous-utilisées chez nos patients.

La fourchette KDIGO 2–9× LSN n’est pas une cible mais une zone d’incertitude, calibrée sur la mortalité, pas sur l’histologie osseuse. La PTH ne corrèle avec le phénotype osseux qu’aux extrêmes (~15 % de bas remodelage subsiste même au-delà de 300 pmol/L). Pour qui veut vraiment évaluer le remodelage osseux, indépendamment du DFG :

• TRAP5b = résorption (peu disponible en routine en Suisse, à envoyer en laboratoire spécialisé)
• Phosphatase alcaline osseuse ou P1NP = formation (P1NP largement disponible en Suisse — Unilabs, admed, ~65 CHF)

Ces marqueurs n’apparaissent pas (encore) sur ma page bilan phospho-calcique et méritent d’y être intégrés.

Nouveauté importante — l’os n’est pas un tissu mais deux. Une étude transcriptomique brésilienne sur biopsies osseuses montre que la PTH supprime sclérostine et DKK1 dans l’os cortical (sensibilité conservée → porosité corticale ↑) mais plus dans l’os trabéculaire (résistance acquise en urémie). Cohérent avec la vieille étude pilote de Cejka [2] (tériparatide chez le dialysé : gain au rachis, rien au col fémoral) et avec les données HR-pQCT chez la femme ménopausée. Conséquence pratique : la PTH peut induire une fragilisation corticale même quand le turnover trabéculaire paraît stable.

Vervloet a également enterré le mythe du dosage de la PTH non oxydée, démontré sans valeur discriminante supplémentaire vs la PTH totale dès lors qu’on utilise un test de 2e ou 3e génération.

Traiter l’ostéoporose en IRC : la grammaire pratique (Pre Marie-Hélène Lafage Proust, HUG / Saint-Étienne)

La Pre Lafage Proust consulte mensuellement aux HUG dans le service des maladies osseuses. Son exposé livre une grammaire opérationnelle, dont une grande partie n’est pas couverte sur nephro.blog.

Règle absolue : traiter l’ostéodystrophie d’abord

On ne met jamais un anti-ostéoporotique chez un patient dont la PTH n’est pas contrôlée.

Trois points concrets :

• Calcium total : 800–1000 mg/j (consensus européen EuRoD/ERA, Evenepoel & Jørgensen 2024 [3]), à ne pas dépasser 1500 mg/j. Évaluation alimentaire avec le calculateur du GRIO (grio.org/espace-gp/calcul-apport-calcique-quotidien.php) — à ajouter à ma page calculateurs.
• Balance calcique chez le dialysé : boîte noire. A. Bellasi (Lugano) travaille sur un outil basé sur l’intelligence artificielle — à suivre.
• Vitamine D : seuil 25-OH ≥ 75 nmol/L (30 ng/mL). Cholécalciférol safe (pas d’augmentation de la calcémie ni de la phosphatémie). Éviter les mégadoses espacées (chutes, fractures).

Antirésorbants — les pièges du dénosumab en IRC

Section particulièrement utile, non couverte sur nephro.blog.

Le dénosumab n’a pas de contre-indication sur le DFG. Il améliore la DMO volumétrique et l’épaisseur corticale chez le dialysé (Iseri 2023, CJASN — 124 dialysés, surrogates puissants de résistance mécanique [4]). Trois pièges majeurs :

1. Hypocalcémie sévère et prolongée. Le sur-risque chez le dialysé a été formellement quantifié dans la cohorte FDA Sentinel (Bird 2024, JAMA [5]) : risque ×4 à ×8 versus alendronate. Anticiper systématiquement par 1-α calcidiol + Ca, contrôler à 1 sem / 15 j / 1 mois.
2. Effet rebond / on–off à l’arrêt. À l’arrêt, les ostéomorphes (cellules issues de la fission des ostéoclastes sous traitement) refusionnent en bloc et reprennent leur activité de résorption → cascades fracturaires vertébrales. Règles : ne jamais arrêter le dénosumab sans relais bisphosphonate, patient non adhérent = contre-indication relative, coordonner les injections avec les séances de dialyse, éducation patient et dentiste +++ (typiquement le patient qui arrête sur conseil dentaire et arrive avec trois fractures).
3. Calcifications vasculaires : la question reste ouverte à long terme.

Bisphosphonates : le zolédronate IV est contre-indiqué si DFG < 30. Une cohorte propension-matchée (ASSETI) a signalé une progression IRC plus rapide sous bisphosphonate, non confirmée par d’autres études — un red flag à connaître. Pas d’augmentation d’ostéonécrose mâchoire en IRC vs non-IRC ; bilan dentaire avant prescription.

Anaboliques — surveillance par P1NP

Quand le turnover est bas et la PTH contrôlée :

• Tériparatide (PTH 1–34, SC 1×/j, 18–24 mois) : porosité corticale transitoirement ↑.
• Monitoring de la réponse : P1NP à T0 et 3–4 mois. Pas de hausse → arrêt, ne marchera pas. Astuce simple, à intégrer au workflow.
• Romosozumab (anti-sclérostine) : étude japonaise (Sato 2021, J Bone Miner Metab [6]) — 96 dialysés vs 55 contrôles, ↑ DMO L1–L4 +15 %, col fémoral +7 % à 1 an. Mais signal cardiovasculaire dans les pivots non-IRC → contre-indication si risque CV. Non disponible en France ni en Suisse.
• Toute fenêtre anabolique doit être suivie d’un antirésorbant.

« Breaks and aches » : prendre en charge fracture et douleur

Le patient IRC fragile a deux maladies osseuses, formule de Lafage Proust : « breaks and aches » — fractures et douleurs. L’ostéoporose ne se traite pas en silo : l’arthrose, les atteintes microcristallines, les troubles de l’équilibre sont autant de causes de chute, et donc de fractures à venir. Activité physique pendant ou après la séance de dialyse +++. Vertébroplastie / cimentation : geste qui sauve chez les fractures vertébrales sévères des dialysés très fragiles.

Pour le cadre général (cibles biologiques, chélateurs, calcimimétiques), voir 10. Prise en charge des anomalies du métabolisme phospho-calcique et Quelques rappels sur le calcium ; cet exposé en complète le volet « quel anti-OP, quand, et avec quels garde-fous ». Le consensus européen Evenepoel-Cunningham 2021 sur l’OP en IRC G4–G5D reste la référence pratique [7].

La biopsie osseuse, quand et pourquoi (Pr A. Trombetti & M. Gerbaix, HUG)

La plateforme d’histomorphométrie osseuse des HUG a analysé 45 biopsies depuis sa création, recrutement croissant. Plateau technique unique en Suisse — microCT Scanco (résolution ~8 μm) et HR-pQCT (~60 μm), au sein du Centre de référence suisse des maladies osseuses rares du Service des maladies osseuses des HUG.

Indications en IRC :

• Paramètres biologiques non concluants entre haut et bas turnover
• Suspicion de trouble de la minéralisation
• Fractures inexpliquées ou douleurs osseuses
• (Plus rare) calcifications vasculaires progressives, hypercalcémie inexpliquée
• Suspicion de toxicité aluminique (devenue rare)
• Indication-mère : avant de commencer un traitement anti-OP, pour choisir entre anabolique (bas remodelage) et antirésorbant (haut remodelage)

Deux cas instructifs :

Cas 1 — l’ostéomalacie qu’on aurait traitée comme une ostéoporose. Patient CHUV, exstrophie vésicale (malformation congénitale rare avec absence de paroi antérieure de la vessie) opérée à la naissance par dérivation urétéro-sigmoïdienne (technique antérieure au conduit iléal de Bricker). IRC modérée, fissure du col fémoral et tassements vertébraux, T-score < −3, PAL très élevée — adressé pour traitement antirésorbant. La biologie cloche pourtant : acidose chronique (typique de la dérivation urétéro-digestive), hypophosphatémie. La biopsie révèle une accumulation massive d’ostéoïde non minéralisé : ostéomalacie, pas ostéoporose, avec un BV/TV normal (volume osseux conservé, donc pas de perte de masse osseuse — le défaut est purement minéralisatoire). Anti-résorbant catastrophique sur ce terrain. Cas qui résonne directement avec mon billet récent sur les inhibiteurs de SGLT2 et les conduits de Bricker — même physiopathologie d’absorption ionique pathologique sur dérivation urinaire intestinale, version historique.

Cas 2 — ostéomalacie sous dénosumab. Homme 67 ans, sarcoïdose systémique, hémodialyse depuis 2021, fractures multiples sous dénosumab depuis 2 ans. Hypocalcémie et hypophosphatémie chroniques, 25-OH vit D non documentée, pics de PTH calés sur chaque injection avec hypocalcémie aiguë post-injection. Biopsie : trouble sévère de minéralisation sur ostéoporose sous-jacente. Illustration parfaite des avertissements de la section précédente : anticiper et corriger systématiquement Ca, P et 25-OH avant et pendant le dénosumab, ne pas se contenter de la PTH.

Tumeurs brunes : le piège du PET-CT métastatique (Dr P.-A. Rigon, CHUV)

Court cas clinique mais didactique. Hémodialysé poly-comorbide, suivi oncologique de routine. Sur un PET-CT, lésions osseuses multifocales hyperfixantes de la paroi thoracique lues comme métastatiques. La biopsie tranche : pas de cellule néoplasique, cellules géantes multinucléées et fibrose → tumeur brune (manifestation classique de l’HPT sévère, devenue rare). Progression > 1 cm en 2 mois sur certaines lésions, fracture costale spontanée. Adénome parathyroïdien unique localisé au PET-choline (18F-fluorocholine), parathyroïdectomie ciblée différée par des complications intercurrentes. Particularité : hyporéponse à l’EPO sévère (150 µg darbépoétine/sem, Hb ~ 8 g/dL) suspecte de fibrose médullaire HPT-induite — à réévaluer après la chirurgie.

À retenir : devant des lésions osseuses multifocales chez un dialysé, toujours évoquer la tumeur brune avant de conclure aux métastases ; PET-FDG plus informatif que la scintigraphie osseuse, PET-choline pour la localisation parathyroïdienne. HPT non contrôlée + résistance EPO = combinaison à interroger systématiquement.

Messages clés

• KDIGO 2025 [1] recadre la prise en charge sur les conséquences cliniques (fractures, événements CV) plutôt que sur les chiffres.
• La fourchette PTH 2–9× LSN n’est pas une cible : c’est une zone d’incertitude calibrée sur la mortalité.
• Compléter la PTH par les marqueurs osseux indépendants du DFG (PAL osseuse, TRAP5b, P1NP) et raisonner sur l’évolution, jamais sur un dosage isolé.
• L’os cortical et l’os trabéculaire répondent différemment à la PTH — la fragilité corticale peut s’installer indépendamment du turnover trabéculaire.
• Avant tout anti-ostéoporotique, contrôler d’abord l’ostéodystrophie.
• Dénosumab en IRC : anticiper l’hypocalcémie, ne jamais arrêter sans relais bisphosphonate, éducation patient et dentiste +++.
• Tériparatide : monitorer la réponse par P1NP à 3–4 mois.
• Biopsie osseuse : indication-mère = avant un anti-OP, pour choisir anabolique vs antirésorbant. Plateforme HUG ouverte aux centres suisses.
• Tumeurs brunes : à évoquer devant des lésions osseuses multifocales chez le dialysé, avant de conclure aux métastases.
• « Breaks and aches » : la prise en charge des fractures ne se fait pas sans celle des douleurs et des troubles de l’équilibre.

Références

1. Ketteler M, Evenepoel P, Holden RM, et al. Chronic kidney disease–mineral and bone disorder: conclusions from a KDIGO Controversies Conference. Kidney Int 2025;107(3):405–423. doi:10.1016/j.kint.2024.11.013
2. Cejka D, Kodras K, Bader T, Haas M. Treatment of hemodialysis-associated adynamic bone disease with teriparatide (PTH1–34): a pilot study. Kidney Blood Press Res 2010;33(3):221–226. doi:10.1159/000316708
3. Evenepoel P, Jørgensen HS, Bover J, et al. Recommended calcium intake in adults and children with chronic kidney disease — a European consensus statement. Nephrol Dial Transplant 2024;39(2):341–366. doi:10.1093/ndt/gfad185
4. Iseri K, Mizobuchi M, Winzenrieth R, et al. Long-term effect of denosumab on bone disease in patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2023;18(9):1195–1203. doi:10.2215/CJN.0000000000000213
5. Bird ST, Smith ER, Gelperin K, et al. Severe hypocalcemia with denosumab among older female dialysis-dependent patients. JAMA 2024;331(6):491–499. doi:10.1001/jama.2023.28239
6. Sato M, Inaba M, Yamada S, et al. Efficacy of romosozumab in patients with osteoporosis on maintenance hemodialysis in Japan; an observational study. J Bone Miner Metab 2021;39(6):1082–1090. doi:10.1007/s00774-021-01253-y
7. Evenepoel P, Cunningham J, Ferrari S, et al. European Consensus Statement on the diagnosis and management of osteoporosis in chronic kidney disease stages G4–G5D. Nephrol Dial Transplant 2021;36(1):42–59. doi:10.1093/ndt/gfaa192
8. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of CKD-MBD. Kidney Int Suppl 2017;7:1–59. doi:10.1016/j.kisu.2017.04.001

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Ce billet a été co-rédigé avec l’assistance de Claude (Anthropic) à partir des notes prises lors du colloque ; la responsabilité éditoriale reste la mienne.