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Confirmation immunohistochimie anti-DNAJB9 obtenue après envoi de la lame au Pr David Buob (Pitié-Salpêtrière), en collaboration avec le Dr Grégoire Arnoux (HUG). L’occasion de faire le point sur cette entité, dont le diagnostic a été radicalement transformé depuis 2018 par la découverte d’un biomarqueur hautement spécifique.

Présentation du cas

Patiente de 35 ans, suivie depuis janvier 2022 pour une protéinurie connue depuis l’adolescence, stable. Antécédent de thyroïdite de Hashimoto (substitution Euthyrox). Pas de plainte rénale active.

Ponction-biopsie rénale (février 2022) : dépôts fibrillaires glomérulaires non amyloïdes, rouge Congo négatifs, confirmant le diagnostic de GN fibrillaire. Le bilan immunologique (FAN, anti-ENA, chaînes légères sériques) s’est révélé non contributif — les FAN à 1:640 avec anti-DFS70 positif orientant plutôt contre un lupus systémique. Aucune gammapathie monoclonale identifiée. Forme retenue comme idiopathique.

Traitement néphroprotecteur instauré dès mars 2022 : Coversum 10 mg (IEC). Tentative d’ajout de dapagliflozine (Forxiga 10 mg) dès mai 2025 — dans le cadre de l’extension de l’indication aux glomérulopathies protéinurantes, voir Floziner au-delà du diabète : les gliflozines dans les maladies glomérulaires —, arrêtée en février 2026 après six mois sans effet démontré sur l’albuminurie.

Évolution : fonction rénale préservée tout au long du suivi (DFGe 90–116 ml/min). Albuminurie fluctuante mais persistante sous IEC optimal, classant la patiente en KDIGO G1A2–A3. Pression artérielle bien contrôlée (111/77 mmHg à la dernière consultation).

Résultat IHC anti-DNAJB9 (Pr David Buob, Pitié-Salpêtrière, mars 2026) : marquage positif — cytoplasmique glomérulaire et membrane basale des capillaires péritubulaires — confirmant le diagnostic de GN fibrillaire DNAJB9+.

Où classer cette entité ?

Pour situer la GN fibrillaire dans le spectre des dépôts organisés (Congo+ versus Congo−, granulaires versus microtubulaires versus fibrillaires non amyloïdes), voir la page dédiée à la classification des glomérulopathies à dépôts organisés, mis à jour avec l’intégration du statut DNAJB9 comme critère de tri.

DNAJB9 : un biomarqueur qui a tout changé

Jusqu’en 2017, le diagnostic de GN fibrillaire reposait exclusivement sur la microscopie électronique — démonstration de fibrilles disposées sans orientation préférentielle, de 10 à 30 nm de diamètre, Congo-rouge négatives, avec dépôts d’IgG polyclonales en immunofluorescence. Une technique disponible dans peu de centres, rendant la maladie probablement sous-diagnostiquée.

En 2017–2018, deux groupes indépendants ont identifié par spectrométrie de masse puis validé en immunohistochimie DNAJB9 (DnaJ homolog subfamily B member 9, aussi connu sous le nom d’ERdj4) comme biomarqueur tissulaire de la GN fibrillaire, avec une sensibilité de 98 % et une spécificité > 99 % sur biopsies en paraffine [1]. Le marquage DNAJB9 est négatif dans l’amylose, la glomérulopathie immunotactoïde, la néphrite lupique et toutes les autres glomérulopathies testées.

DNAJB9 est une protéine chaperonne localisée dans le réticulum endoplasmique, impliquée dans la réponse aux protéines mal repliées (unfolded protein response, UPR). Son accumulation dans les dépôts fibrillaires suggère un rôle dans la pathogenèse, sans que le mécanisme précis soit élucidé [2]. La GN fibrillaire n’est que rarement monoclonale (< 5 % des cas) et les patients avec FGN monotypique n’ont habituellement pas de gammapathie monoclonale détectable.

Épidémiologie et présentation clinique

La GN fibrillaire représente 0,5 à 1,5 % des biopsies rénales sur reins natifs [1][2]. Elle touche typiquement des adultes de 40 à 60 ans. La présentation est celle d’une glomérulonéphrite protéinurante : syndrome néphrotique dans un tiers des cas, protéinurie subnéphrotique plus souvent, hématurie microscopique fréquente, insuffisance rénale variable à la biopsie.

Des associations sont décrites avec des maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde), l’hépatite C, certaines néoplasies et, rarement, une gammapathie monoclonale. En histologie, le pattern le plus fréquent est une glomérulonéphrite mésangio-proliférative. L’immunofluorescence montre des dépôts d’IgG (prédominance IgG4) polyclonaux, C3, avec les deux chaînes légères. Des dépôts extraglomérulaires (membrane basale tubulaire, paroi artériolaire) sont présents dans 12 à 49 % des biopsies [2] — comme dans notre cas, avec atteinte des capillaires péritubulaires.

Pronostic

Le pronostic est sombre. Environ 50 % des patients progressent vers l’insuffisance rénale terminale dans les 2 à 4 ans suivant le diagnostic [3]. Les facteurs associés à une progression plus rapide incluent un DFGe bas, une protéinurie élevée et la présence de croissants à la biopsie. Une série rétrospective récente rapporte que 33 % des patients nécessitent une épuration extrarénale dans les 12 mois suivant le diagnostic [4].

Notre patiente présente pour l’instant un profil favorable : DFGe préservé à > 100 ml/min, absence de croissants à la biopsie initiale, protéinurie persistante mais modérée. C’est précisément dans cette fenêtre — avant détérioration du DFGe — que la discussion thérapeutique est la plus pertinente.

Traitement

Aucun essai contrôlé randomisé n’existe. En dehors du traitement néphroprotecteur standard (inhbiteur SRAA +/- gliflozine, contrôle tensionnel optimal), les données sur le traitement immunosuppresseur restent limitées et observationnelles.

Rituximab est le traitement le plus étudié. La première série de cas (2008) rapportait une stabilisation de la protéinurie chez 3 patients [5]. La série de Hogan et al. (2014) — 12 patients traités par rituximab seul — montrait une stabilisation chez 4/12, avec un bénéfice plus marqué chez les patients ayant un meilleur DFGe résiduel et un délai diagnostic-traitement plus court [6]. L’étude pilote prospective de Fervenza et al. (2021) — 11 patients, 4 doses de rituximab sur 6 mois — montrait une stabilisation du DFGe à 12 mois sans amélioration significative de la protéinurie [7].

Une série rétrospective récente du Massachusetts General Hospital (2024) suggère qu’une induction combinée rituximab + cyclophosphamide + prednisone serait associée à une réduction de 80 % du risque d’IRT comparée aux autres stratégies (HR 0,20 ; IC95 % 0,05–0,83) [8]. Ces résultats sont encourageants mais restent issus d’une cohorte rétrospective monocentrique — un essai randomisé est nécessaire pour confirmer.

Un cas de récupération rénale partielle après rituximab maintenu sur plusieurs courses souligne l’intérêt d’un monitorage des lymphocytes B pour guider la répétition des perfusions [9].

Pour notre patiente : DFGe préservé, protéinurie persistante à 59 mg/mmol sous IEC optimal, forme idiopathique sans comorbidité majeure. La discussion rituximab est ouverte — elle sera engagée si la protéinurie progresse ou si le DFGe commence à fléchir. Surveillance rapprochée à 6 mois.

Messages clés

• La GN fibrillaire représente 0,5 à 1,5 % des biopsies rénales natives et appartient au groupe des glomérulopathies à dépôts organisés non amyloïdes.
• Depuis 2018, l’immunohistochimie anti-DNAJB9 (Se 98 %, Sp > 99 %) permet un diagnostic en paraffine, sans recours obligatoire à la microscopie électronique.
• Le pronostic spontané est sombre : ~50 % d’IRT à 2–4 ans, facteurs aggravants = DFGe bas, protéinurie élevée, croissants à la biopsie.
• Aucun RCT disponible ; le rituximab — seul ou en combinaison avec cyclophosphamide et prednisone — est l’option immunosuppressive la mieux documentée, sur données observationnelles.
• La fenêtre thérapeutique se situe avant la dégradation du DFGe : surveillance rapprochée et discussion immunosuppressive précoce sont essentielles.

Bibliographie

1. Nasr SH, Vrana JA, Dasari S, et al. DNAJB9 Is a Specific Immunohistochemical Marker for Fibrillary Glomerulonephritis. Kidney Int Rep. 2018;3(1):56-64. doi:10.1016/j.ekir.2017.07.012
2. Andeen NK, Kung VL, Robertson J, et al. Fibrillary Glomerulonephritis, DNAJB9, and the Unfolded Protein Response. Glomerular Dis. 2022;2(4):164-175. doi:10.1159/000525542
3. Javaugue V, Karras A, Glowacki F, et al. Long-term kidney disease outcomes in fibrillary glomerulonephritis: a case series of 27 patients. Am J Kidney Dis. 2013;62(4):679-690. doi:10.1053/j.ajkd.2013.03.031
4. Benes B, et al. Fibrillary glomerulonephritis disease natural history and outcomes: a retrospective two centre cohort study. BMC Nephrol. 2025. doi:10.1186/s12882-025-04187-z
5. Collins M, Navaneethan SD, Chung M, et al. Rituximab treatment of fibrillary glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 2008;52(6):1158-1162. doi:10.1053/j.ajkd.2008.07.011
6. Hogan J, Restivo M, Canetta PA, et al. Rituximab treatment for fibrillary glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(10):1925-1931. doi:10.1093/ndt/gfu189
7. Fervenza FC, Sethi S, Specks U, et al. Treatment of fibrillary glomerulonephritis with rituximab: a 12-month pilot study. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(1):104-109. doi:10.1093/ndt/gfaa155
8. Moura M, et al. Combination Induction Immunosuppression With Rituximab, Cyclophosphamide, and Prednisone for Fibrillary Glomerulonephritis. Kidney Int Rep. 2024. doi:10.1016/j.ekir.2024.09.006
9. Ouanjine A, Fendri F, Miquelestorena-Standley E, et al. DNAJB9 Fibrillary Glomerulonephritis Following Rituximab-Based Therapy: A Case of Temporary Renal Recovery. Cureus. 2025;17(6):e85841. doi:10.7759/cureus.85841

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Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.