Brève autour d’un cas récemment rencontré en consultation, qui illustre un piège pharmacologique peu enseigné : chez un porteur de dérivation urinaire iléale, la glucosurie sous gliflozine peut être indétectable à la bandelette, sans que cela ne témoigne d’une mauvaise observance ni d’un échec thérapeutique systémique.
Le cas
Patient septuagénaire avec MRC G3bA3 sur néphropathie vasculaire présumée (DFGe ≈ 30 ml/min/1.73 m², UACR ≈ 50 mg/mmol), non diabétique (HbA1c 5.7 %). Antécédent de reconstruction par Bricker pour cancer urothélial. Mis sous dapagliflozine 10 mg/j pour néphroprotection, en sus d’une bithérapie IEC + inhibiteur calcique et d’une statine.
À la consultation : bandelette urinaire glucose 0, prise du médicament confirmée. Bicarbonates plasmatiques à la limite inférieure malgré substitution par bicarbonate de sodium (Néphrotrans 2 g/j). Bactériurie significative asymptomatique à Klebsiella pneumoniae.
L’iléon, un « second rein » qui rattrape le glucose
Dans un Bricker, l’urine séjourne dans un segment iléal qui exprime constitutivement SGLT-1 à la membrane apicale des entérocytes, complété par GLUT-2 recrutable en cas de charge luminale élevée. Le glucose excrété sous gliflozine est donc largement réabsorbé dans le conduit avant d’atteindre la stomie.
Trois éléments rendent ce phénomène quasi inéluctable avec les gliflozines disponibles [1] :
- les entérocytes up-régulent en quelques minutes le transport sodium-dépendant du glucose après exposition luminale ;
- GLUT-2 transloque à la surface apicale lorsque les concentrations luminales en glucose sont élevées, permettant une captation supplémentaire indépendante de SGLT-1 ;
- la sélectivité de l’empagliflozine pour SGLT-2 vs SGLT-1 est de 2700:1 — donc aucune inhibition cliniquement utile du SGLT-1 iléal aux doses usuelles. Idem dapagliflozine, canagliflozine, ertugliflozine. Seule la sotagliflozine inhibe également SGLT-1, mais elle n’est pas commercialisée en Suisse.
Le tout fonctionne en boucle de rétroaction positive : plus le rein excrète, plus l’iléon réabsorbe.
Ce que dit la littérature
Le cas princeps est publié dans le New Zealand Medical Journal en 2023 [1] : un homme de 71 ans avec DT2 connu présente un échec glycémique franc lors de la reprise de l’empagliflozine après reconstruction par Bricker pour cancer urothélial. Le scénario clinique est proche du nôtre, à ceci près que notre patient n’est pas diabétique et que l’indication de la gliflozine est néphroprotectrice — d’où l’absence d’écho clinique évident, et la découverte fortuite à la bandelette.
Une revue narrative récente [2] synthétise les données disponibles chez les porteurs de dérivations urinaires (Bricker, néovessie iléale, Mitrofanoff) et insiste sur le risque infectieux majoré : la glucosurie persistante dans un conduit iléal favorise les colonisations bactériennes et fongiques.
Un signal plus inquiétant vient de deux cas espagnols rapportés dans Nefrología en 2025 [3] : acidose métabolique hyperchlorémique sévère après introduction d’un SGLT2i chez des patients avec dérivation intestinale ayant déjà une acidose chronique. Mécanismes invoqués : déplétion volémique avec AKI, augmentation de l’élimination rénale du chlore, échange chlorure/bicarbonate intestinal majoré, suppression du NHE3, et hyperglycémie de rebond par réabsorption iléale. Notre patient, dont la bicarbonatémie reste basse malgré la substitution par bicarbonate, est précisément le profil à surveiller.
Faut-il pour autant arrêter la gliflozine ?
Pas systématiquement. La décision dépend de l’indication.
Indication purement diabétique : effet glycémique attendu comme franchement émoussé — reconsidérer une autre classe.
Indication cardio-rénale (insuffisance cardiaque, MRC protéinurique — comme dans notre cas) : le bénéfice n’a pas été formellement démontré dans cette population, mais plusieurs des mécanismes-clés se jouent avant que l’urine n’atteigne le conduit. L’effet glomérulaire (vasoconstriction afférente via restauration du tubuloglomerular feedback, baisse de l’hyperfiltration) dépend de la glucosurie tubulaire — laquelle existe bien, c’est seulement en aval qu’elle disparaît. Les effets pléiotropes systémiques (autophagie, AMPK/SIRT1, anti-inflammation, baisse du sodium intracellulaire cardiomyocytaire) sont indépendants de l’excrétion finale du glucose. À l’inverse, l’effet diurétique osmotique est probablement émoussé — point pertinent en cas d’insuffisance cardiaque congestive.
Surveillance si on poursuit : gazométrie veineuse, créatinine, infections urinaires symptomatiques, et — c’est nouveau — ne pas se laisser rassurer par une bandelette négative pour le glucose.
Messages clés
- Chez un porteur de Bricker ou de néovessie iléale, une bandelette urinaire négative pour le glucose ne signifie ni inobservance ni inefficacité du SGLT2i. Le glucose excrété est réabsorbé par le SGLT-1 iléal.
- L’effet glycémique est nettement diminué : l’efficacité dans l’indication diabétique est compromise.
- Les effets glomérulaires et systémiques (néphroprotection, cardioprotection) sont vraisemblablement préservés, mais non démontrés dans cette population.
- Surveiller spécifiquement : acidose hyperchlorémique (souvent déjà préexistante), fonction rénale, infections urinaires symptomatiques.
Références
- Failure of SGLT-2 inhibitor in the context of new ileal conduit formation. N Z Med J 2023; 136(1571). Lien
- Abdulrasak M, Someili A, Mohrag M. SGLT2 Inhibitors in Patients with Urogenital Malformations and Urinary Diversions: Risks, Benefits, and Clinical Considerations. Medicina 2025;61(5):921. DOI : 10.3390/medicina61050921
- Severe hyperchloremic metabolic acidosis with SGLT2 inhibitors in patients with urinary diversion. Nefrología2025. Lien
Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.
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