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Mise en forme du 20 mai 2026, sur la base d’une présentation de juillet 2025 (PDF).

L’hémodialyse de maintenance se fait de plus en plus en centre ambulatoire, en lien avec un hôpital ou une clinique de référence. Ce billet propose un tour d’horizon pratique de cette interface, telle qu’elle se vit dans les centres genevois, à destination des confrères qui adressent ou suivent ces patients.

Trois modalités à connaître

• Hémodialyse (HD) — diffusion à travers une membrane semi-perméable, complétée d’une ultrafiltration. Élimine bien les petites molécules.
• Hémodiafiltration en ligne (OL-HDF) — ajoute une composante convective importante grâce à un liquide de substitution ultra-pur. C’est la modalité avec le meilleur niveau de preuves : CONVINCE (NEJM 2023) a montré une réduction de mortalité de 23 % à volume de convection ≥ 23 L/séance. L’essai britannique H4RT, dont le suivi s’est clos en mai 2025, devrait publier ses résultats prochainement.
• Hémodialyse incrémentale (HDi) — fréquence et durée adaptées à la fonction rénale résiduelle (FRR), suivi serré indispensable. Voir Mesurer la FRR en dialyse incrémentale.

À cela s’ajoute l’hémodialyse à domicile (HDD), encore sous-utilisée en Suisse romande.

Quand initier — et quand ne pas insister

En aigu, l’acronyme AEIOU (Acidose, Électrolytes, Intoxications dialysables, Overload volémique, Urémie symptomatique) reste utile. En chronique, pas de seuil absolu de DFGe : la décision combine symptômes urémiques, péricardite, hypervolémie réfractaire, troubles ioniques incontrôlés, dénutrition inexpliquée, et un DFGe généralement < 10 ml/min/1,73 m² (parfois 15 si symptômes).

Chez le patient âgé fragile, l’option conservatrice mérite d’être posée explicitement. Kurella Tamura et al. (NEJM 2009) a montré qu’à un an, 58 % des résidents de maison de retraite américains initiés en dialyse étaient décédés et seuls 13 % avaient maintenu leur statut fonctionnel pré-dialyse.

Les centres genevois

Environ 200 à 250 patients sont en hémodialyse à Genève, répartis sur quatre centres : HUG, Groupe Médical d’Onex, Quavitae Rive Droite et Quavitae Rive Gauche.

Trois conventions de collaboration structurent l’activité ambulatoire à laquelle je participe :

• Groupe Médical d’Onex – hôpital de Loëx depuis 2017 ;
• Quavitae Rive Droite – hôpital de la Tour depuis 2021 ;
• Quavitae Rive Droite – clinique de Joli-Mont depuis 2022.

Le principe : centre ambulatoire pour le patient stable, néphrologue présent à temps partiel, hôpital/clinique partenaire comme recours en cas d’urgence.

L’interface au quotidien

Transport — organisé par la clinique/hôpital, assis dans la quasi-totalité des cas. Si une ambulance est nécessaire, c’est souvent que l’indication à un centre ambulatoire n’est pas la bonne — la question d’un séjour ou d’une dialyse en milieu hospitalier mérite d’être reposée. Penser aussi à : harnais si besoin, maintien de l’isolement si applicable, tubes/étiquettes/demandes si prise de sang prévue, médicaments à prendre en dialyse.

Communication — c’est le point critique :

• Carnet de liaison — utile, souvent à sens unique (centre → clinique) ;
• Téléphone — IDE pour la logistique, médecins pour les décisions cliniques ; connaître le numéro de garde (interne et chef de clinique) ;
• E-mail — pour le non-urgent ;
• DPI — chaque centre a le sien, sans passerelle commune, ce qui reste la limite principale.

Quand un patient dialysé est hospitalisé

Quelques règles simples qui préviennent l’essentiel des complications — détail complet sur la page Patient hémodialysé hospitalisé :

• Côté FAV : rien. Pas de prise de pression, pas de prise de sang, pas de perfusion ; pas de PICC, pas de voie centrale jugulaire/sous-clavière sans accord du néphrologue.
• Cathéter de dialyse réservé à la dialyse — pas de perfusion ni de prise de sang en dehors d’une urgence vitale.
• Antibiotiques IV : après la dialyse ou ≥ 3 h avant ; doses spécifiques post-dialyse pour vancomycine, céfépime, méropénème, gentamicine.
• Antihypertenseurs : joindre au patient si dialyse matinale, administration après la séance.
• Liants du phosphore au milieu du repas, jamais à jeun ; le calcium effervescent n’a pas d’effet chélateur.
• Restriction hydrique ≈ diurèse + 500 ml/j (500–800 ml/j si anurique).
• Pas de morphine, pas d’AINS ; paracétamol et buprénorphine OK.
• En cas de doute, appeler l’unité de dialyse.

Complications aiguës intradialytiques

Une séance peut déraper vite — d’où l’importance de joindre facilement le néphrologue et d’avoir une filière hospitalière organisée :

• Hypotension intradialytique — la plus fréquente, par UF rapide ou excessive ; risque ischémique myocardique ou mésentérique ;
• Arythmies — favorisées par les variations rapides de volémie, K⁺, Ca²⁺ ;
• Hyperkaliémie sévère en début de séance — dépolarisation myocardique avant épuration ;
• Réaction au filtre — rare mais potentiellement fatale, en début de séance ;
• Sepsis de cathéter — hémocultures + antibiothérapie empirique sans attendre ;
• Hémorragie du circuit ou du site de ponction ;
• Œdème pulmonaire aigu par sous-UF ou surcharge inter-dialytique ;
• Encéphalopathie urémique ou hypertensive.

Suivi biologique de routine

Bilan mensuel chez tous les patients : FSS, Na, K, urée, créatinine, Ca corrigé, phosphates, albumine, et — selon les besoins du patient — bicarbonates, CRP, ferritine, PTH, glucose, ASAT/ALAT, bilan lipidique, sérologies VIH/VHB/VHC, HbA1c, TSH.

Le rythme se densifie en cas de problème intercurrent (instabilité tensionnelle, dénutrition, anémie réfractaire, hyperparathyroïdie déséquilibrée) ou de changement thérapeutique (ASE, cinacalcet, ételcalcétide, fer IV).

La prescription, prérogative du centre

Technique (HD/HDF/HDi), durée, fréquence, dialyseur, anticoagulation, bain (Na⁺, K⁺, bicarbonates, Ca²⁺), débits dialysat et sang, tirage, et médicaments associés : ASE, fer IV, ételcalcétide, vitamine D, vitamines hydrosolubles.

Pour le détail :

• Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026 ;
• Accès vasculaire pour hémodialyse ;
• Filtre de dialyse (dialyseur) ;
• Anémie rénale ;
• Bilan phospho-calcique.

Vers où l’on va

Cinq tendances structurent les prochaines années :

• Individualisation — dialyse « à la carte » selon FRR, tolérance, qualité de vie ;
• Dialyse à domicile — quotidienne, nocturne, assistée, portée par la miniaturisation (NxStage, Physidia) ;
• HDF haute efficacité généralisée, capteurs intelligents, télésurveillance, IA ;
• Préservation de la FRR comme objectif thérapeutique en soi ;
• Dialyse bioartificielle — The Kidney Project, dispositifs portables (encore à venir).

Messages clés

• L’HD de maintenance à Genève s’organise autour d’une collaboration formalisée entre centres ambulatoires et hôpitaux/cliniques partenaires.
• L’HDF à haute dose (volume de convection ≥ 23 L) dispose d’un niveau de preuves solide en faveur d’une réduction de mortalité (CONVINCE).
• Chez le patient âgé fragile, l’option conservatrice mérite d’être discutée explicitement.
• Si le patient doit venir en ambulance au centre ambulatoire, l’indication à ce mode de prise en charge est probablement à revoir.
• Hospitalisation : côté FAV, rien ; ATB IV après la dialyse ; pas de morphine, pas d’AINS ; en cas de doute, on appelle.

Bibliographie

1. Blankestijn PJ, Vernooij RWM, Hockham C, et al. Effect of hemodiafiltration or hemodialysis on mortality in kidney failure. N Engl J Med 2023;389(8):700–709. doi:10.1056/NEJMoa2304820
2. Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM, Yaffe K, Landefeld CS, McCulloch CE. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med 2009;361(16):1539–1547. doi:10.1056/NEJMoa0904655
3. Maduell F, Moreso F, Pons M, et al. High-efficiency postdilution online hemodiafiltration reduces all-cause mortality in hemodialysis patients (ESHOL). J Am Soc Nephrol 2013;24(3):487–497. doi:10.1681/ASN.2012080875
4. Caskey FJ, Procter S, MacNeill SJ, et al. The H4RT trial protocol. Trials 2022;23:532. doi:10.1186/s13063-022-06357-y

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Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à mettre en forme la présentation initiale. La sélection des sources, l’angle clinique et la responsabilité éditoriale restent les miens.