#ERA26
La session de late-breaking clinical trials du 5 juin à Glasgow a réservé vingt minutes au bloc finérénone — trois présentations consécutives, trois publications simultanées dans le New England Journal of Medicine, le JAMA et The Lancet. Le message est cohérent : le bénéfice de l’antagoniste non stéroïdien des récepteurs des minéralocorticoïdes s’étend bien au-delà de la néphropathie diabétique.
FIND-CKD : la MRC non diabétique entre dans le programme
Hiddo J.L. Heerspink (Groningue) a présenté les résultats complets de FIND-CKD, le plus grand essai de phase III conduit à ce jour dans la maladie rénale chronique (MRC) non diabétique. L’essai a randomisé 1584 patients en 1:1, finérénone 10 ou 20 mg par jour contre placebo, sur fond de bloqueur du système rénine-angiotensine à dose maximale tolérée, avec un rapport albumine/créatinine urinaire de 200 à 3500 mg/g et un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) entre 25 et moins de 90 ml/min/1,73 m². Les étiologies dominantes étaient la glomérulonéphrite chronique (57 %) et la néphropathie hypertensive ou ischémique (29 %), la néphropathie à IgA représentant 26 % de la cohorte totale.
À partir d’un DFGe de base moyen de 47 ml/min/1,73 m², le déclin dans le bras placebo était de −4,0 ml/min/1,73 m²/an. Sous finérénone, on observait la séquence habituelle des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes : une baisse aiguë initiale du DFGe dans les trois premiers mois (−1,2 ml/min/1,73 m² par rapport au placebo), suivie d’une atténuation du déclin chronique (−1,2 ml/min/1,73 m²/an à partir du troisième mois), pour une pente totale de −3,3 ml/min/1,73 m²/an. La différence de pente totale était de +0,7 ml/min/1,73 m²/an (IC 95% 0,3–1,1 ; p hautement significatif). Après arrêt du traitement, le DFGe remontait dans le bras finérénone, confirmant la réversibilité de l’effet aigu.
Sur le critère secondaire composite rénaux-cardiovasculaire — insuffisance rénale, baisse soutenue du DFGe ≥57 %, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès cardiovasculaire —, 110 événements dans le bras finérénone contre 134 dans le bras placebo (HR 0,77 ; IC 95% 0,60–0,99 ; p = 0,043). Le critère composite rénal seul atteignait HR 0,78 (IC 95% 0,60–1,01 ; p = 0,06) : la procédure de test hiérarchique s’arrêtait là, sans test formel des critères suivants. En exploratoire, le composite insuffisance rénale ou baisse soutenue ≥40 % du DFGe donnait HR 0,76. La finérénone réduisait l’albuminurie de 35 % à six mois, et 56 % des patients atteignaient une réduction ≥30 % contre 24,4 % sous placebo. La kaliémie augmentait en moyenne de 0,12 mmol/l ; l’hyperkaliémie rapportée par les investigateurs était de 17 % contre 13,3 %, avec peu d’événements graves et aucun décès attribuable. Les événements indésirables graves étaient similaires dans les deux bras (20,9 % versus 21,2 %).
Sous-analyse GN : signal cohérent à travers les sous-types glomérulaires
Brendon Neuen (Sydney) a présenté une analyse exploratoire préspécifiée de FIND-CKD portant sur les 903 patients avec une étiologie glomérulaire rapportée par l’investigateur (57 % de la cohorte), incluant 416 néphropathies à IgA, 215 hyalinoses segmentaires et focales, et 90 glomérulonéphrites membraneuses. L’âge moyen était de 51 ans, le DFGe moyen de 49 ml/min/1,73 m², l’albuminurie médiane de 840 mg/g, et 21 % recevaient un inhibiteur du SGLT2 au départ.
La différence de pente totale du DFGe était de +0,7 ml/min/1,73 m²/an (IC 95% 0,2–1,2), cohérente à travers les sous-types de GN (p d’interaction = 0,52) et dans les analyses limitées aux patients avec confirmation biopsique. La réduction de l’albuminurie à 12 mois atteignait 42 %, là encore cohérente par sous-type (p d’interaction = 0,16). Sur le composite exploratoire insuffisance rénale ou baisse soutenue ≥40 % du DFGe, HR 0,74 (IC 95% 0,57–0,97), cohérent à travers les sous-types (p d’interaction = 0,93).
Cette analyse est exploratoire et non confirmative, mais elle s’inscrit dans un paysage thérapeutique de la néphropathie à IgA en rapide évolution, aux côtés des données récentes d’atrasentan (ALIGN) et d’iptacopan (APPLAUSE-IgAN).
INFINITY : 14 574 patients, diabétiques et non diabétiques
Rajiv Agarwal (Indianapolis) a clos le bloc avec INFINITY, méta-analyse par données individuelles patients poolant FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD et FIND-CKD, publiée dans The Lancet. Les 14 574 participants couvraient l’ensemble du spectre de la MRC avec ou sans diabète, avec un DFGe moyen de 56 ml/min/1,73 m² et une albuminurie médiane d’environ 560 mg/g.
Les résultats étaient concordants et tous statistiquement significatifs. La finérénone réduisait le risque d’insuffisance rénale ou de progression de la MRC de 24 %, l’insuffisance rénale seule de 15 %, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou le décès cardiovasculaire de 20 %, la mortalité toutes causes de 12 %, et le recours à la dialyse ou à la transplantation de 23 %. Ces effets étaient cohérents indépendamment du statut diabétique, du DFGe, de l’albuminurie et de l’utilisation d’un inhibiteur du SGLT2. Sur la sécurité, le risque d’hospitalisation pour hyperkaliémie était augmenté sous finérénone, avec une interaction significative selon le statut diabétique : le rapport de risque était environ quatre fois plus élevé chez les patients diabétiques que chez les non-diabétiques.
Katherine Tuttle (Washington) a conclu la session en replaçant ces données dans le cadre de la triple thérapie néphroprotectrice — blocage du SRA, inhibition du SGLT2, finérénone — les trois classes ayant démontré des différences de pente du DFGe comparables (≈0,5–0,7 ml/min/1,73 m²/an) se traduisant par des bénéfices cliniques concordants.
INFINITY soutient l’extension de l’indication de la finérénone à la MRC non diabétique. Bayer a annoncé une soumission réglementaire à la FDA. La situation auprès de Swissmedic reste à préciser.
| FIND-CKD | GN (sous-analyse FIND-CKD) | INFINITY | |
|---|---|---|---|
| Orateur | Heerspink | Neuen | Agarwal |
| Population | MRC non diabétique | Maladies glomérulaires | MRC diabétique + non diabétique |
| N | 1 584 | 903 | 14 574 |
| Critère principal | Pente DFGe totale à 32 mois | Pente DFGe totale à 32 mois | — |
| Δ pente DFGe | +0,7 ml/min/1,73 m²/an (IC 95% 0,3–1,1) | +0,7 ml/min/1,73 m²/an (IC 95% 0,2–1,2) | — |
| Composite rénal-CV | HR 0,77 (0,60–0,99) | HR 0,74 (0,57–0,97)* | −24 % |
| Mortalité toutes causes | — | — | −12 % |
| Albuminurie à 12 mois | −35 % | −42 % | — |
| Publication | NEJM | JAMA | Lancet |
*Critère exploratoire : insuffisance rénale ou baisse soutenue ≥40 % du DFGe
Heerspink HJL, et al. Finerenone in Persons with Chronic Kidney Disease without Diabetes. N Engl J Med. 2026. doi: 10.1056/NEJMoa2604625
Neuen BL, et al. Finerenone in Patients with Chronic Kidney Disease Due to Glomerular Diseases. JAMA. 2026. doi: 10.1001/jama.2026.9923
Neuen BL, et al. Efficacy and safety of finerenone in patients with chronic kidney disease: an individual participant data pooled analysis (INFINITY). Lancet. 2026. doi: 10.1016/S0140-6736(26)01009-3
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