Cathartique au phosphate et insuffisance rénale

La néphropathie aiguë au phosphate (APN: acute phosphate nephropathy) a été décrite pour la première fois en 2003 dans le journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre chez une patient de 71 ans qui a développée une insuffisance rénale aiguë après la prise d’une purge à base de phosphate (OSP: oral sodium phosphate). Elle s’est présentée avec un malaise non spécifique 2 semaines la prise de l’OSP avec une créatinine qui a passé de 88 µmol/l à 400 µmol/l. La biopsie réalisée alors montre de nombreux dépôts intra-tubulaire de calcium et de phosphate assemblés en cristaux d’hydroxyapatite (néphrocalcinose). La fonction rénale ne se corrige pas complètement (123 µmol/l) après une année de suivi.

Cela vaut la peine de s’attarder sur ce premier cas, car il est classique de l’atteinte possible liée au cathartique au phosphate avec la triade: insuffisance rénale aiguë, exposition  OSP et néphrocalcinose.

La FDA a émis une première alerte en mai 2006 décrivant l’APN comme une complication rare mais sérieuse lié à la prise de OSP. De plus en plus de cas étant décrits, la FDA a finalement émis un avertissement, en décembre 2008, en demandant aux boîtes pharmaceutiques d’évaluer le risque d’APN liée à la prise d’OSP. A quand le carton rouge?

Comme toujours, l’incidence dans les séries varient (en fonction de la définition de l’IRA, entre autre et surtout) de 1 à 4.5%. Ce qui fait que l’incidence rapportée d’effets secondaires de 1-5 par million de traitement d’OSP (90 ml) pourrait être de 13 par 1000 patients! L’OSP augmenterait de 2-3x le risque d’IRA et cela d’autant plus dans les populations à risque (patients âgés) et concomitamment à la prise de certains médicaments (IECA, ARA2, AINS).

Recommandations pratiques tirées d’un article du Forum Médical Suisse:

Examen de routine de la fonction rénale (eGFR) avant de prescrire des produits de nettoyage intestinal contenant du phosphate de sodium (OSP).

Lors de l’emploi d’OSP, veiller absolument à ce que l’hydratation soit suffisante: pour chaque flacon de 90 ml de Colophos® boire 2 litres de liquide.

Chez les patients avec une insuffisance rénale préalable (eGFR <60 ml/min) et en présence d’autres facteurs de risque (insuffisance cardiaque, traitement par inhibiteurs de l’ECA, antagonistes de l’AT2 et diurétiques, déshydratation et troubles électrolytiques, âge avancé), renoncer au phosphate de sodium en le substituant par des produits de nettoyage intestinal contenant du polyéthylène glycol (par ex. Cololyt®).

Personnellement je ne prescris pas de Colophos®, même à quelqu’un avec fonction rénale normale! La préparation pour la coloscopie est peut-être meilleure avec ce produit et plus confortable, mais au prix d’une atteinte de la fonction rénale qui ne semble pas négligeable. Dans les séries, on a regardé la créatinine (augmentation de 25%, 50% ou doublement de la créatinine) et l’on sait que c’est un mauvais marqueur. Des études sont en cours avec des marqueurs comme le NGAL (NCT00760591). En attendant, autant prendre du Cololyt® jusqu’à que cela soit claire! Et rappelons que le PEG n’est pas absorbé, donc pas d’inquiétude pour nos patients qui n’ont plus de diurèse.