Prévention du déclin et protection de la fonction rénale aux soins intensifs

Voici les recommandations du Critical Care Nephrology Working Group of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) publiées dans Intensive Care Medicine pour prévenir et protéger d’une insuffisance rénale aiguë lors du passage aux soins intensifs. Elles ne s’adressent pas aux patients avec transplation rénale, maladie rénale primaire et en cas d’atteinte hépato-rénale.

Ils ont utilisé le système GRADE pour juger de la qualité de l’évidence.

Je vous les livre en anglais avec mon commentaire en français!

Volume expansion

1. We recommend controlled fluid resuscitation in true or suspected volume depletion (grade 1C).
2. There is little evidence-based support for the preferential use of crystalloids, human serum albumin, gelatin-derived colloids or the lowest-molecular-weight hydroxyl-ethyl starches (HES) for renal protection as long as derangements of serum electrolytes are prevented.
3. We recommend avoiding 10% HES 250/0.5 (grade 1B) as well as higher-molecular-weight preparation of HES and dextrans in sepsis (grade 2C).
4. We recommend prophylactic volume expansion by isotonic crystalloids in patients at risk of contrast nephropathy (grade 1B). We suggest using isotonic sodium bicarbonate solutions, especially for emergency procedures (grade 2B).
5. We suggest prophylactic volume expansion with crystalloids to prevent AKI by certain drugs (amphotericin B, foscarnet, cidofovir, adefovir, indinavir, acyclovir and sulfadiazine) (grade 2C).

Ils n’ont visiblement pas inclu la méta-analyse des Annals of Internal Medicine pour le bicarbonate !

Diuretics

1. We recommend that loop diuretics are not used to prevent or ameliorate AKI (grade 1B).

Et on fait comment si le patient urine peu ou pas ou plus?

Vasopressors and inotropes

1. We recommend that mean arterial pressure (MAP) be maintained ≥ 60-65 mmHg (grade 1C), however, target pressure should be individualized where possible, especially if knowledge of the premorbid blood pressure is available.
2. In case of vasoplegic hypotension as a result of sepsis or SIRS we recommend either norepinephrine or dopamine (along with fluid resuscitation) as the first-choice vasopressor agent to correct hypotension (grade 1C).
3. We recommend that low-dose dopamine not be used for protection against AKI (grade 1A).

La seule recommandation avec une évidence 1A, c’est pour ne pas utiliser la dopamine !

Vasodilatators

1. We suggest using vasodilatators for renal protection when volume status is corrected and the patient is closely hemodynamically monitored with particular regard to development of hypotension (grade 2C). When choosing a vasodilatator, the clinical condition of the patient, the availability of the drug, and the concomitant interventions should be considered.
2. We suggest the prophylactic use of fenoldopam, if available, in cardiovascular surgery patients at risk of AKI (grade 2B). We recommend that fenoldopam is not used for prophylaxis of contrast nephropathy (grade 1A).
3. We suggest using theophylline to minimize risk of contrast nephropathy, especially in acute interventions (grade 2C) when hydratation is not feasible.
4. We suggest that natriuretic peptides are not used as protective agents against AKI in critically ill patients (grade 2B), while its use may be considered during cardivascular surgery (grade 2B).

Encore une fois, une évidence 1A pour ne pas utiliser le fenoldopam (agoniste dopaminergique). D’un autre côté, pas de risque, on ne l’a pas en Suisse! Pour la théophylline (inhibiteur phosphodiestérase), il existe des comprimés (euphyllin®, théolair® et unifyl®) et je ne l’ai jamais vu prescrire pour protéger du risque de néphropathie au produit de contraste (en dehors des études) ! Pour le noratak® (nésiritide, peptide natriurétique humain recombinant du type B (hBNP)), je ne sais pas s’il est couramment utilisé en chirurgie cardiaque?

Hormonal manipulation and activated protein C

1. We recommend against the routine use of tight glycemic control in the general ICU population (grade 1A). We suggest « normal for age » glycemic control with intravenous (IV) insulin therapy to prevent AKI in surgical ICU patients (grade 2C), on condition that it can be done adequately and safely applying a local protocol which has proven efficacy in minimizing rate of hypoglycemia.
2. We suggest not use thyroxine (grade 2C), erythropoietin (grade 2C), activated protein C (grade 2C) or steroids (grade 2C) routinely to prevent AKI.

« Normal for age » ? Je ne connaissais pas des valeurs de glycémie en fonction de l’âge ? Pour l’érythroïétine, on a essayé, cela ne marche pas!

Metabolic interventions

1. We suggest that all patients at risk of AKI have adequate nutritional support, preferably through the enteral route (grade 2C).
2. We suggest that N-acetylcysteine is not used as prophylaxis against contrast induced nephropathy or other forms AKI in critically ill patients because of conflicting results, possible adverse reactions, and better alternative (grade 2B).
3. We recommend against the routine of selenium to protect against renal injury (grade 1B).

Enfin quelqu’un qui prend position par rapport au flumucil®. Cela change des « étant donné que cela peut pas faire de mal et que c’est pas cher »… Et j’apprend que cela peut faire des réactions allergiques sévères!

Extracorporeal therapies

1. We suggest periprocedural continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) in an ICU environment to limit contrast nephropathy after coronary intervention in high-risk patients with advanced chronic renal insufficiency (grade 2C).

Si la créatinine est > 300 µmol/l, il va falloir discuter la dialyse continue avant-pendant(?) et après la coronarographie. Nous avions plutôt une attitude attentiste, en suivant la fonction rénale après l’intervention.