Cet article accompagne ma présentation du 8 octobre 2026 à la formation continue de l’AGeMIG « Sur la voie urinaire : du dépistage à la dialyse » (FER, Genève). Elle était suivie de l’exposé du Dr David Jaques (HUG) sur la néphroprotection, résumé dans Néphroprotection en 2026 : dépister, estimer, protéger : l’aval avant l’amont. Les diapositives sont disponibles ci-dessous.
La dialyse mobilise des ressources considérables, génère une médecine spécialisée foisonnante — et pourtant, la maladie rénale chronique tue de plus en plus. Ce paradoxe, mis en lumière au Congrès de l’ERA à Glasgow en juin 2026, devrait interpeller tout médecin qui suit des patients porteurs d’une IRC. Car si la progression vers la dialyse peut aujourd’hui être significativement ralentie, le renvoi tardif au néphrologue, une anticoagulation mal choisie ou une fistule imposée à un nonagénaire fragile restent des erreurs fréquentes. Cet article tente de donner à l’interniste et au généraliste les clés pratiques pour collaborer efficacement avec le néphrologue — avant et après l’initiation de la dialyse.
Dernière mise à jour : octobre 2026. Sources principales : GBD 2023 [1], NDT editorial ERA 2026 [2], Jaques et al. J Nephrol 2025 [3], KDOQI Vascular Access 2019/2020 [4], AXADIA-AFNET 8 [5], RENAL-AF [6], Rapport REIN 2023 [7], bonnes pratiques HD 2026 nephro.blog [8], ERA Registry Annual Report 2023 [9], FLOW (Perkovic et al. NEJM 2024) [11], CONVINCE [10].
La présentation
Le paradoxe de 2026 : plus d’armes, plus de morts
On ne peut pas introduire ce sujet sans mentionner les données présentées au 63e Congrès de l’ERA à Glasgow (3–6 juin 2026), qui ont constitué une toile de fond épidémiologique saisissante pour l’ensemble des sessions.
L’étude GBD 2023, publiée dans The Lancet en novembre 2025 [1], documente pour la première fois avec une précision nouvelle l’ampleur de la catastrophe silencieuse que représente la MRC à l’échelle mondiale : 788 millions d’adultes sont porteurs d’une maladie rénale chronique en 2023, contre 378 millions en 1990 — plus qu’un doublement en trente ans. La MRC est désormais la 9e cause de décès mondiale, avec 1,48 million de morts annuels. Plus inquiétant encore : le taux de mortalité ajusté sur l’âge augmente, passant de 24,9 à 26,5 pour 100 000 entre 1990 et 2023 — alors que celui de la plupart des grandes maladies non transmissibles diminue.
En Europe, les chiffres sont tout aussi frappants : 93 millions d’adultes porteurs d’une MRC, 750 000 sous traitement de remplacement rénal, 210 000 décès par an — un décès toutes les 2,5 minutes [2]. Les projections sont défavorables : la MRC pourrait devenir la 3e cause de mortalité en Europe occidentale d’ici 2050 [2].
Le paradoxe tient en une phrase : nous n’avons jamais eu autant d’outils efficaces pour ralentir la progression de la MRC — IEC/ARA-II depuis les années 1990, flozines depuis DAPA-CKD (2020, −39 % du critère composite rénal), finérénone (ARMn) depuis FIDELIO-DKD (2020, −18 %), sémaglutide depuis FLOW (2024, −24 % chez les DT2) [11] — et pourtant la mortalité liée à la MRC augmente en termes absolus et relatifs. Une modélisation (Heerspink et al., CJASN 2023) suggère que la combinaison de ces trois classes pourrait réduire le risque de progression de 58 %. Aucun essai ne l’a encore testée. En attendant, moins de 30 % des patients européens éligibles reçoivent des flozines (ERA 2026).
Les explications sont multiples : vieillissement de la population, explosion du diabète de type 2 et de l’obésité, sous-diagnostic massif — et, élément actionnable — retard à la prise en charge spécialisée.
C’est précisément là qu’intervient le médecin non-néphrologue.
Épidémiologie suisse : quelques repères
En Suisse, le registre srrqap (Swiss Renal Registry and Quality Assessment Program) publie ses données annuellement. Selon le rapport 2024 [12], 3 974 patients étaient sous dialyse au 31 décembre 2024, avec 810 nouvelles mises en dialyse (89,1 pmp) — parmi les incidences les plus basses d’Europe. L’âge médian des dialysés suisses atteint 73,3 ans en 2024, en progression de 2,8 ans depuis 2014. La mortalité annuelle s’établit à ~18 %/an (~700 décès), soit un dialysé suisse sur cinq qui ne sera plus là dans un an. Le risque cardiovasculaire d’un patient dialysé dépasse celui de la plupart des cancers.
À Genève, on compte 207 patients dialysés prévalents (fin 2024), répartis entre les HUG, Quavitae Rive Droite (Bouchet), Quavitae Rive Gauche (Champel) et le Groupe Médical d’Onex. L’incidence genevoise est d’environ 80 nouveaux patients par an.
Notre cohorte au centre du Bouchet illustre concrètement ce vieillissement : 40 patients hémodialysés prévalents, âge médian 76,5 ans (étendue 27–99 ans), 60 % ont ≥ 75 ans, la tranche 40–49 ans est vide. Un seul patient a 27 ans, un autre a 99 ans. Sex-ratio 2,3. La distribution bimodale que l’on retrouve dans l’ensemble du registre.
À qui proposer la dialyse — et quand référer ?
La règle de base : DFGe < 30 = avis néphrologue
Les recommandations KDIGO définissent un seuil clair : tout patient avec un DFGe < 30 ml/min/1,73 m² (MRC stade G4) doit être suivi en concertation avec un néphrologue. Ce n’est pas une recommandation de délégation mais de co-suivi. En pratique :
- DFGe < 30 + progression rapide (perte > 5 ml/min/an) → référence rapide
- Protéinurie > 0,5 g/j (RAC > 50 mg/mmol) → référence pour bilan étiologique, même si DFGe > 30
- HTA réfractaire (≥ 3 antihypertenseurs) → référence
L’outil KFRE (Kidney Failure Risk Equation, Tangri et al., JAMA 2011 ; kidneyfailurerisk.com) combine quatre variables — âge, sexe, DFGe, RAC — et estime le risque de progression vers l’IRT à 5 ans. Un risque > 10 % justifie la référence même si le DFGe dépasse 30 ml/min. Deux situations typiques : un homme de 75 ans avec DFGe 22 et RAC normale aura un KFRE à 5 ans ≈ 4 % — suivi rapproché suffisant. Une femme de 65 ans avec DFGe 48 et RAC à 85 mg/mmol aura un KFRE ≈ 18 % — référence néphrologue malgré le DFGe conservé.
La raison principale de l’anticipation est de définir un plan de soin avec le patient : hémodialyse, dialyse péritonéale, greffe préemptive ou traitement conservateur. Ce projet se construit sur plusieurs mois, pas en urgence. La préparation technique — dont la création d’une fistule artério-veineuse (FAV) si l’hémodialyse est retenue — nécessite elle-même un délai de maturation de 6 à 12 semaines, ce qui impose de l’anticiper à un DFGe d’environ 15–20 ml/min/1,73 m².
L’âge n’est pas une contre-indication — mais il change tout
La question de l’initiation de la dialyse chez le sujet âgé est l’une des plus délicates en néphrologie. Une publication récente, signée Jaques, Dufey, Alves, de Seigneux et Saudan (HUG, Journal of Nephrology 2025) [3], apporte des données particulièrement pertinentes pour notre contexte genevois.
Sur une cohorte de 906 patients initiant la dialyse aux HUG entre 2000 et 2022, dont 27 % avaient plus de 75 ans : la référence tardive (initiation de la dialyse moins d’un mois après la première consultation néphro) était plus fréquente chez les patients âgés (34 % vs 26 % chez les < 75 ans, p = 0,027). Et ses conséquences étaient dramatiquement différentes selon l’âge :
- Chez les > 75 ans, la référence tardive multipliait le risque de mortalité à 1 an par 2,30 (HR 2,30, p = 0,001)
- Chez les < 75 ans, le timing de référence n’avait pas d’impact significatif sur la mortalité
Ce résultat contre-intuitif mérite d’être souligné : c’est précisément chez les patients pour lesquels on pourrait être tenté de « ne pas trop s’embêter » — les plus âgés, les plus comorbides — que la référence précoce est la plus déterminante. Une référence tardive chez un patient de 80 ans, c’est une dialyse en urgence, un cathéter central faute de fistule, sans choix de modalité, sans préparation. La pire des combinaisons.
Âge avancé, dialyse et traitement conservateur : une décision partagée
La dialyse n’est pas le seul horizon pour un patient âgé en IRT. Le traitement conservateur — prise en charge symptomatique sans épuration rénale — est une option légitime et recommandée pour certains patients : > 80 ans avec comorbidités majeures (cardiovasculaires, démentielles) et faible état fonctionnel, pronostic vital < 12 mois indépendamment de l’IRC, ou refus éclairé.
Des données de la littérature (Jassal et al., JAMA Intern Med 2009 ; Murtagh et al., NDT 2007) suggèrent que chez les patients très âgés polypathologiques, la survie avec traitement conservateur peut être comparable à celle sous dialyse, avec une meilleure qualité de vie. Ce n’est pas abandonner un patient : c’est orienter la médecine vers le confort et l’accompagnement. La décision se prend en concertation pluridisciplinaire et doit être anticipée — une raison de plus de référer tôt.
Les modalités de dialyse en 2026
Hémodialyse — ~85 % des patients en Suisse
L’hémodialyse de maintenance reste la modalité dominante : 3 séances de 4 heures par semaine. Le standard technique a évolué : l’hémodiafiltration en ligne haute-dose (HDF, volume de convection ≥ 23 L/séance) réduit la mortalité de 23 % par rapport à l’HD conventionnelle, selon l’essai CONVINCE (NEJM 2023) [10], et constitue désormais le standard recommandé.
★ Dialyse incrémentale : démarrer à 2 séances par semaine
La dialyse incrémentale consiste à débuter à 2 séances/semaine lorsque la diurèse résiduelle est conservée (> 500–800 ml/j), puis à passer à 3 séances/semaine si la diurèse chute, en cas de surcharge ou d’hyperkaliémie persistante. La fonction rénale résiduelle est un capital précieux : elle réduit la mortalité cardiovasculaire, allège le fardeau de la dialyse, améliore le contrôle volémique.
Un patient à 2 séances/semaine n’est pas sous-dialysé si la diurèse est conservée. Il faut peser systématiquement ces patients à chaque séance, car la diurèse résiduelle modifie le poids sec. (Jaques DA et al., J Nephrol 2025 ; KDIGO CKD 2024)
L’accès vasculaire : du « Fistula First » à l’ESKD Life-Plan
Pendant quinze ans, le dogme « Fistula First » a imposé la création d’une FAV native chez tous les patients dialysés. Les recommandations KDOQI Vascular Access 2019/2020 [4] ont remplacé cette approche universelle par le concept d’ESKD Life-Plan : le choix de l’accès vasculaire doit être individualisé selon l’espérance de vie prévisible, l’anatomie vasculaire, les comorbidités, et le projet de soins global.
Le cathéter tunnelisé n’est plus systématiquement un signe d’échec. Chez un patient de 85 ans avec une insuffisance cardiaque avancée et une espérance de vie estimée à moins de 12–18 mois, imposer deux ou trois interventions chirurgicales pour une FAV qui ne servira pas est une erreur médicale. Les données srrqap 2024 révèlent que 40 % des patients HD portent un cathéter comme accès vasculaire en Romandie — un taux élevé qui reflète l’âge de la population, mais aussi une anticipation insuffisante chez les patients qui auraient pu bénéficier d’une FAV.
Une règle pratique reste universelle : ne jamais poser de perfusion, PICC-line ou cathéter sous-clavier sur le bras non dominant d’un patient en MRC stade G4–G5. Le capital veineux est une ressource non renouvelable.
Le patient dialysé hospitalisé : les pièges à éviter
1. Négliger les séances de dialyse
Les 3 séances hebdomadaires sont non négociables, même en cours d’hospitalisation. Indications d’une séance urgente : K⁺ > 6 mEq/L, OAP résistant aux diurétiques, acidose métabolique sévère (bicarbonates < 15 mmol/L).
2. Confondre le poids sec et le poids d’admission
Le poids sec est le poids cible défini par le néphrologue, correspondant à l’euvolémie. Perfuser un patient dialysé « parce qu’il a une pression basse » sans vérifier son statut volémique peut conduire à une surcharge sévère.
3. Choisir le mauvais anticoagulant
Anticoagulation per-séance : l’HBPM (énoxaparine) est la molécule de choix en routine. L’HNF reste utile en cas de risque hémorragique aigu grâce à son antagonisation par le sulfate de protamine.
★ Anticoagulation chronique — la correction d’AXADIA 2023 :
La notion souvent répétée selon laquelle « les AOD sont contre-indiqués en dialyse » doit être nuancée. Elle reste vraie pour le rivaroxaban, le dabigatran et l’édoxaban. Elle ne s’applique plus à l’apixaban pour la fibrillation auriculaire.
- AXADIA-AFNET 8 (Kirchhof P et al., Circulation 2023) [5] : apixaban 2,5 mg × 2/j non inférieur au VKA pour la prévention des AVC en FA chez les patients en HD, avec un signal favorable sur les saignements.
- RENAL-AF (Pokorney SD et al., Circulation 2022) [6] : apixaban faisable en HD/FA, profil de sécurité acceptable.
En pratique : la décision reste au cas par cas avec le néphrologue. La warfarine (Sintrom®) demeure une option valide, souvent préférée chez les patients à risque hémorragique élevé ou avec valvulopathie. L’apixaban (Eliquis®) = seul AOD autorisé en dialyse pour la FA, à 2,5 mg × 2/j. Rivaroxaban, dabigatran, édoxaban restent contre-indiqués.
4. Médicaments à risque : la liste courte
- Sel de substitution (LoSalt®, Selimix®) : contre-indication absolue. Ces produits contiennent du chlorure de potassium et peuvent tuer un patient dialysé. Information explicite au patient et à ses proches.
- Morphine : accumulation de la morphine-6-glucuronide → sédation prolongée, confusion. Préférer fentanyl ou buprénorphine.
- Metformine : arrêt définitif, risque d’acidose lactique.
- SGLT2i (flozines) : à arrêter en dialyse (DFGe < 15). Pas d’effet glucosurique ni rénoprotecteur.
- IEC/ARA-II : à prendre après la séance de dialyse pour éviter les hypotensions intra-dialytiques.
Anémie, hyperkaliémie, prurit : trois comorbidités, trois nouveautés suisses
Anémie rénale : Vafseo® (vadadustat)
Cible hémoglobine : 100–120 g/L. Au-delà de 130 g/L, le risque thromboembolique augmente (CHOIR, TREAT). La prise en charge repose sur le fer IV (ferritine cible 200–500 µg/L, TSAT 20–40 %, essai PIVOTAL NEJM 2019 validant la stratégie haute-dose proactive) et les agents stimulants de l’érythropoïèse (ESA).
Vafseo® (vadadustat), homologué par Swissmedic en 2024 (n° 67851), est le premier inhibiteur de HIF-prolyl hydroxylase (HIF-PHI) disponible en Suisse. Comprimé oral 1×/j, il stimule l’érythropoïèse endogène en stabilisant HIF-1α. Avantage majeur sur les ESA injectables pour les patients observants à l’oral. ⚠ Dialyse uniquement ; contre-indiqué en hépatopathie sévère et cancer actif.
Hyperkaliémie : Veltassa® (patiromer)
L’hyperkaliémie pré-séance (K⁺ > 5,5 mmol/L) est fréquente, favorisée par les IEC/ARA-II, l’acidose, la constipation et les apports alimentaires (banane, chocolat, fruits secs, sels KCl). L’urgence est définie par K⁺ > 6,5 mmol/L avec signes ECG (ondes T pointues, QRS élargi) → dialyse urgente.
Veltassa® (patiromer) est disponible en Suisse. Chélateur colique du potassium, mieux toléré que les résines échangeuses (Kayexalate®, Resonium®). ⚠ Interactions médicamenteuses : administrer ≥ 3 heures avant ou après les autres médicaments. (Lokelma® / ZS-9 n’est pas commercialisé en Suisse.)
Prurit urémique : Kapruvia® (difélikéfaline)
Souvent invalidant et chroniquement sous-estimé (40–70 % des dialysés, rarement mentionné spontanément), le prurit urémique génère des insomnies, de la dépression et réduit l’adhérence à la dialyse. Antihistaminiques et gabapentine sont insuffisants.
Kapruvia® (difélikéfaline), autorisé par Swissmedic en 2022, est un agoniste sélectif des récepteurs κ-opioïdes périphériques administré en IV en fin de séance. Pas de sédation, pas de dépendance. L’essai KALM-1 (Fishbane S et al., NEJM 2020 ; n = 378) a montré 51,9 % de répondeurs vs 30,9 % sous placebo (p < 0,001), confirmé par KALM-2 (2022).
À intégrer dans toute consultation d’un dialysé : « Avez-vous des démangeaisons ? »
Complications cardiovasculaires : la priorité absolue
La mortalité cardiovasculaire représente environ 50 % des décès en dialyse, avec un risque de mort subite 10 à 20 fois supérieur à la population générale. Les mécanismes sont spécifiques à l’urémie et ne se superposent pas complètement à la coronaropathie classique : hypertrophie ventriculaire gauche (présente chez > 70 % des patients), calcifications vasculaires médianes accélérées, instabilité autonomique, hypotensions intra-dialytiques répétées.
Points pratiques : statines peu bénéfiques après initiation de la dialyse (4D, AURORA) mais à poursuivre si le patient les prenait avant ; contrôle tensionnel cible < 140/90 mmHg (MAPA préférée) ; arrêt tabagique systématiquement évoqué.
Transplantation : l’objectif final
La greffe rénale reste le meilleur traitement de l’IRT : mortalité réduite d’un facteur 3 par rapport à la dialyse, qualité de vie significativement supérieure. Demi-vie du greffon : ~12–15 ans (rein cadavérique), ~20 ans (donneur vivant). La greffe préemptive (avant la dialyse, à DFGe 10–15 ml/min) est la situation idéale.
Rôle de l’interniste dans le bilan pré-inscription : bilan cardiovasculaire complet (coronaropathie silencieuse en priorité), dépistage des cancers (le risque de cancer cutané post-greffe est multiplié par 30 à 100 — check dermatologique annuel obligatoire), mise à jour vaccinale (VHB, pneumocoque, grippe, COVID), sevrage tabagique.
Points d’attention post-greffe : interactions médicamenteuses majeures avec le tacrolimus (macrolides, azolés, rifampicine, millepertuis, pamplemousse) ; infections opportunistes à évoquer devant tout syndrome fébrile (CMV, virus BK, pneumocystose) ; ne jamais arrêter l’immunosuppression.
3 messages à retenir
1. La MRC tue de plus en plus
Malgré un arsenal élargi, la MRC reste sous-diagnostiquée et sous-traitée. Le risque cardiovasculaire dépasse celui du cancer chez vos patients rénaux.
2. Référer tôt
Dès DFGe < 30 ml/min — pas quand il ne reste plus rien à faire. Une référence tardive double la mortalité à 1 an (Jaques et al., HUG, 2025).
3. La greffe est l’objectif
La dialyse est un pont, pas une destination. Évoquer la greffe avec le néphrologue chez tout patient < 75 ans sans contre-indication.
Bibliographie
[1] Mark PB et al. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease in adults, 1990–2023. The Lancet. 2025. doi:10.1016/S0140-6736(25)01853-7
[2] Ortiz A, Lees JS et al. The updated global burden of chronic kidney disease: one death every 20 seconds. Nephrology Dialysis Transplantation. 2026. doi:10.1093/ndt/gfag040
[3] Jaques DA, Dufey A, Alves C, de Seigneux S, Saudan P. Importance of age and timing of referral when initiating dialysis. Journal of Nephrology. 2025;38(8):2285–2293. doi:10.1007/s40620-025-02390-7
[4] Lok CE et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1–S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001
[5] Kirchhof P et al. (AXADIA-AFNET 8). Apixaban versus phenprocoumon in patients with atrial fibrillation on hemodialysis. Circulation. 2023;147(4):296–309. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062779
[6] Pokorney SD et al. (RENAL-AF). Apixaban for patients with atrial fibrillation on hemodialysis. Circulation. 2022;146(23):1735–1745. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062191
[7] Agence de la biomédecine. Rapport annuel REIN 2023. 2025. agence-biomedecine.fr
[8] Bourquin V. Bonnes pratiques en hémodialyse de maintenance — édition 2026. nephro.blog/bonnes-pratiques-en-hemodialyse/
[9] ERA Registry Annual Report 2023. Hoekstra MWF et al. Clinical Kidney Journal 2026; sfag036. doi:10.1093/ckj/sfag036
[10] Vernooij RWM et al. (CONVINCE Trial). Hemodiafiltration versus hemodialysis and outcomes in patients with kidney failure. N Engl J Med. 2023;389:700–709. doi:10.1056/NEJMoa2304820
[11] Perkovic V et al. (FLOW Trial). Semaglutide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med. 2024;391:109–121. doi:10.1056/NEJMoa2403347
[12] Guidotti R, Ambühl PM (eds). Swiss Renal Registry and Quality Assessment Program — Annual Report 2024. Stadtspital Zürich, 2025. srrqap.ch
Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.
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