Le BMJ publie une grande étude européenne [1] sur une question que tout néphrologue connaît : faut-il accepter le greffon proposé, ou attendre mieux en restant en dialyse ?
Les données viennent du registre de l’ERA — 64 036 patients dialysés et inscrits sur liste dans cinq registres (Catalogne, Danemark, France, Norvège, Royaume-Uni), entre 2000 et 2019. Seule signature suisse parmi les vingt-quatre auteurs : la Pr Belén Ponte (Service de néphrologie et hypertension, HUG).
Pourquoi cette étude est différente
La plupart des travaux comparent « être greffé » à « rester en dialyse », ce qui gonfle mécaniquement le bénéfice de la greffe : le patient greffé a, par construction, survécu jusqu’à la greffe.
Ici, les auteurs ont reconstitué 60 essais mensuels successifs. Chaque mois, les patients greffés ce mois-là sont comparés à ceux qui, le même mois, restaient dialysés et inscrits. On compare donc deux décisions prises au même instant — accepter l’organe, ou attendre. C’est la situation réelle de l’appel nocturne.
Les greffons sont classés selon deux axes :
- Qualité du donneur : critères standards (SCD) ou critères élargis (ECD : donneur ≥ 60 ans, ou 50-59 ans avec au moins deux critères parmi hypertension, décès cérébrovasculaire, créatinine > 133 µmol/l).
- Type de prélèvement : après mort cérébrale (DBD) ou après arrêt circulatoire (DCD).
Le résultat, à 75 ans
| Greffon | Survie à 5 ans, greffe vs dialyse | Hazard ratio | Gain de survie sur 5 ans |
|---|---|---|---|
| SCD / mort cérébrale | 68 % vs 54 % | 0,68 (0,59-0,79) | + 2,7 mois |
| SCD / arrêt circulatoire | 70 % vs 53 % | 0,61 (0,44-0,84) | + 4,1 mois |
| ECD / mort cérébrale | 66 % vs 53 % | 0,74 (0,66-0,86) | + 1,8 mois |
| ECD / arrêt circulatoire | 59 % vs 55 % | 0,97 (0,70-1,33) | − 1,4 mois |
Avec un donneur à critères standards, le bénéfice est constant à tout âge, y compris chez les diabétiques et les coronariens. Avec un donneur à critères élargis, il s’érode à mesure que le receveur vieillit. Et dans la dernière ligne du tableau, il n’est plus statistiquement décelable.
S’y ajoute le risque précoce. Dans les premiers mois, le risque de décès est plus élevé chez le greffé que chez le patient resté dialysé — comparaison faite à la même date, et sachant qu’un dialysé de 75 ans a déjà environ 12 % de risque de mourir dans l’année. Ce pic est doublé après un SCD/DBD, triplé après un ECD/DCD. La différence tient à la forme du risque : concentré sur quelques mois d’un côté, étalé sur des années de l’autre.
Or ce sont justement ces greffons-là qui échoient aux patients âgés. Parmi les 1 580 receveurs de 75 ans et plus de la cohorte, 80 % ont reçu un ECD/DBD et 11,6 % un ECD/DCD — contre 5,5 % seulement un SCD/DBD.
Un continuum, pas un seuil
Le KDRI (kidney donor risk index) résume en un chiffre le risque d’échec attendu d’un greffon à partir des caractéristiques du donneur — âge, taille, poids, hypertension, diabète, cause du décès, créatinine, prélèvement après arrêt circulatoire —, rapporté à un donneur de référence. C’est un indice relatif, recalibré par pays et par année, aveugle à l’histologie, aux temps d’ischémie et au mode de conservation : un ordre de grandeur, pas un verdict.
Les analyses par quintiles de KDRI et par âge du donneur montrent la même pente : plus la qualité du greffon baisse, plus le bénéfice attendu chez le receveur âgé se rétrécit et devient incertain.
Il n’y a donc aucune catégorie « à refuser ». Il y a un dégradé, dont il faut savoir où l’on se situe.
Ce que l’étude ne dit pas
Un hazard ratio à 0,97 avec un intervalle qui traverse 1 n’est ni une preuve d’équivalence, ni une démonstration d’absence de bénéfice. C’est une incertitude dans un sous-groupe peu nombreux — l’éditorial d’accompagnement insiste sur ce point [2].
Les limites sont assumées par les auteurs : les comorbidités ne sont enregistrées qu’à l’inscription, sans fragilité, statut fonctionnel ni passages en statut inactif pour contre-indication temporaire — autant de facteurs qui pèsent à la fois sur l’acceptation d’une offre et sur la survie. Le biais résiduel joue toutefois dans un sens connu : il surestime plutôt le bénéfice de la greffe. Enfin, le suivi s’arrête à 5 ans, ce qui tronque le bénéfice tardif.
Et chez nous ?
La Suisse ne fait pas partie des registres analysés, mais la configuration est identique : liste d’attente vieillissante, pénurie durable, et prélèvement après arrêt circulatoire devenu une pratique courante.
Autrement dit, la combinaison la plus incertaine de l’étude — greffon à critères élargis prélevé après arrêt circulatoire, chez un receveur de plus de 75 ans — n’a rien d’exotique dans nos centres.
Ce que j’en retiens
L’étude ne renverse pas le principe : la transplantation reste la meilleure suppléance pour la plupart des candidats bien sélectionnés, y compris âgés. Elle le nuance — le bénéfice n’est pas uniforme, et l’organe proposé en détermine une bonne part.
Trois conséquences pour la consultation :
Parler en différences absolues et en mois gagnés, pas en hazard ratios. Personne ne les interprète correctement au lit du patient.
Séparer deux probabilités que les patients confondent : survivre à l’intervention et aux premiers mois d’une part, tirer un bénéfice de survie à moyen terme d’autre part. Elles ne surviennent pas au même moment.
Ne pas faire de l’âge chronologique un critère. C’est la combinaison receveur-greffon qui décide. Et refuser une offre n’est jamais neutre : cela préserve la chance d’un meilleur rein, au prix du risque de se dégrader — ou de mourir — en attendant.
Reste ce que les courbes de survie ne mesurent pas, et que nos patients placent souvent très haut : sortir de la dialyse.
Messages clés
- Avec un donneur à critères standards, le bénéfice de survie sur la dialyse persiste à tout âge, diabète et maladie cardiovasculaire compris.
- Avec un donneur à critères élargis, ce bénéfice décroît avec l’âge du receveur, et devient statistiquement indétectable après prélèvement sur arrêt circulatoire au-delà de 75 ans.
- Le risque de décès est majoré dans les premiers mois après toute greffe — à comparer, non pas à un risque nul, mais à la mortalité de la dialyse ; ce pic atteint le triple dans cette même situation.
- Les mois de survie gagnés du tableau sont nets de ce risque précoce : ils intègrent le prix payé au départ.
- Qualité du greffon et bénéfice attendu forment un continuum : la décision se prend offre par offre, pas par seuil d’âge.
Références
- Hellemans R, Chesnaye NC, Kramer A, et al. Survival benefit of deceased donor kidney transplantation versus continued dialysis: international target trial emulation. BMJ. 2026;394:e100624. doi:10.1136/bmj-2026-100624
- Kaewput W, Patel M. Kidney transplantation in older adults. BMJ. 2026;394:e100831. doi:10.1136/bmj-2026-100831
À relire : Hémodialyse de maintenance chez la personne (très) âgée : quand ne pas la proposer ? et Greffe rénale à partir de donneurs décédés après arrêt cardiaque.
Lien d’intérêt : la Pr Belén Ponte, co-auteure de l’étude commentée ici, est mon épouse. Conflit d’intérêts domestique, déclaré comme il se doit — elle n’a pas relu ce billet, et les erreurs restent donc entièrement les miennes.
Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.
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