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Article initialement publié le 14 octobre 2023. Mise à jour du 20 avril 2026 : ajout de références complémentaires, intégration de la méta-analyse Dunne 2017 et de l’étude MyTEMP 2022 qui modifie le positionnement du dialysat froid.

Principe

Le profil de sodium consiste à faire varier la concentration de sodium du dialysat au cours d’une séance d’hémodialyse afin de réduire les épisodes d’hypotension intradialytique (HID) et les crampes. Les générateurs modernes permettent de choisir différents profils : diminution linéaire, en escalier, en marche, ou à décroissance logarithmique [1, 2].

Le raisonnement physiopathologique est le suivant : une concentration de sodium élevée en début de séance — durant la phase de diffusion maximale de l’urée — maintient l’osmolalité plasmatique, favorise le passage d’eau depuis l’interstice vers le compartiment vasculaire (vascular refilling) et prévient l’effondrement du volume circulant. La concentration est ensuite progressivement abaissée pour éviter une charge sodée nette [2, 3].

Principe clé : la dialyse isonatrique

Un profil de sodium bien conçu doit respecter le principe de la dialyse isonatrique :

Sodium plasmatique avant dialyse ≈ Sodium plasmatique après dialyse

Autrement dit, le bilan sodé net de la séance doit rester nul. Les profils à balance sodée positive (« trop saler » le patient) entraînent plusieurs effets délétères [2, 3] :

• Augmentation de la soif et de la xérostomie
• Prise de poids interdialytique (IDWG) augmentée
• Hypertension artérielle aggravée
• Surcharge hydrique chronique

Preuves d’efficacité : ce que dit la littérature

Sur les épisodes aigus d’HID

La méta-analyse de Dunne 2017 [4], incluant 10 études randomisées contrôlées, montre que le profil en escalier réduit significativement le nombre d’épisodes d’hypotension intradialytique. L’association d’un profil sodique à un profil d’ultrafiltration produit généralement de meilleurs résultats que l’un ou l’autre utilisé seul [5].

Sur les résultats cliniques à long terme

À ce jour, aucune étude randomisée contrôlée n’a démontré de bénéfice à long terme (mortalité, événements cardiovasculaires, qualité de vie) de l’utilisation systématique du profil de sodium par rapport à une concentration constante de sodium dans le dialysat [1, 6].

L’intérêt clinique du profil de sodium reste donc limité à la gestion symptomatique des patients présentant des HID récidivantes, et non à une utilisation de routine.

Alternatives pour la stabilité hémodynamique

Modulation de la température du dialysat — actualisation importante

La modulation de la température du dialysat (dialysat froid, 35-36 °C) était historiquement considérée comme une alternative intéressante, sans le risque de surcharge sodée [2, 7].

Cependant, le grand essai MyTEMP (Al-Jaishi 2022) [8] — essai pragmatique cluster-randomisé incluant plus de 15 000 patients en Ontario sur 4 ans — a montré qu’une politique centralisée de dialysat personnalisé plus froid (0,5 à 0,9 °C sous la température corporelle) :

• Ne réduit pas la mortalité ni les hospitalisations cardiovasculaires
• Ne réduit pas significativement la chute tensionnelle moyenne (Δ -0,5 mmHg, non significatif)
• Est moins bien tolérée par les patients (inconfort thermique)

Ces résultats ont conduit à revoir à la baisse l’enthousiasme pour le dialysat froid en pratique de routine.

Autres stratégies

• Profil d’ultrafiltration combiné : décroissance progressive du débit d’UF [5]
• Monitoring continu du volume sanguin (biofeedback)
• Hémodiafiltration (HDF) : associée à une meilleure stabilité hémodynamique [9]
• Midodrine per os avant la séance (chez certains patients sélectionnés)
• Optimisation du poids sec et réduction du gain de poids interdialytique

Recommandations actuelles

Les recommandations européennes EBPG 2007 ne recommandent pas l’utilisation routinière des profils de sodium en raison du risque de surcharge sodée [3]. Ce positionnement reste valide en 2026.

L’utilisation du profil de sodium doit donc être :

• Réservée aux patients symptomatiques récidivants
• Temporaire plutôt que permanente
• Isonatrique pour éviter la charge sodée nette
• Couplée à une optimisation du poids sec et de la vitesse d’ultrafiltration
• Réévaluée régulièrement quant à son bénéfice clinique

En pratique

On peut être tenté d’utiliser un profil de sodium devant une amélioration des hypotensions per-dialytiques, mais il faut rester lucide sur les effets indésirables au long cours (soif, IDWG, HTA). Avant d’instaurer un profil de sodium, il est essentiel de vérifier :

• Le poids sec est-il correctement estimé ?
• La vitesse d’ultrafiltration est-elle excessive (> 10 ml/kg/h) ?
• Existe-t-il une cause cardiaque (dysfonction ventriculaire, péricardite) ?
• Le traitement antihypertenseur est-il optimisé autour de la séance ?

Dans bien des cas, ces ajustements suffisent à stabiliser l’hémodynamique sans recourir au profil de sodium.

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Références

1. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Did 20 years of technological innovations in hemodialysis contribute to better patient outcomes? Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2009;4 Suppl 1:S30-40. doi:10.2215/CJN.04000609
2. Basile C, Pisano A, Lisi P, Rossi L, Lomonte C. Sodium and ultrafiltration profiling in hemodialysis: a long-forgotten issue revisited. Hemodialysis International 2021;25:432-40. doi:10.1111/hdi.12934
3. Kooman J, Basci A, Pizzarelli F, et al. EBPG guideline on haemodynamic instability. Nephrology Dialysis Transplantation 2007;22 Suppl 2:ii22-44. doi:10.1093/ndt/gfm019
4. Dunne N. A meta-analysis of sodium profiling techniques and the impact on intradialytic hypotension.Hemodialysis International 2017;21:312-22. doi:10.1111/hdi.12488
5. Song JH, Park GH, Lee SY, Lee SW, Lee SW, Kim MJ. Effect of sodium balance and the combination of ultrafiltration profile during sodium profiling hemodialysis on the maintenance of the quality of dialysis and sodium and fluid balances. Journal of the American Society of Nephrology 2005;16:237-46. doi:10.1681/ASN.2004070581
6. Kanbay M, Ertuglu LA, Afsar B, et al. An update review of intradialytic hypotension: concept, risk factors, clinical implications and management. Clinical Kidney Journal 2020;13:981-93. doi:10.1093/ckj/sfaa078
7. Tsujimoto Y, Tsujimoto H, Nakata Y, Kataoka Y, Kimachi M, Shimizu S, et al. Dialysate temperature reduction for intradialytic hypotension for people with chronic kidney disease requiring haemodialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019;7:CD012598. doi:10.1002/14651858.CD012598.pub2
8. Al-Jaishi AA, McIntyre CW, Sontrop JM, et al. Personalised cooler dialysate for patients receiving maintenance haemodialysis (MyTEMP): a pragmatic, cluster-randomised trial. The Lancet 2022;400:1693-703. doi:10.1016/S0140-6736(22)01805-0
9. Locatelli F, Altieri P, Andrulli S, et al. Hemofiltration and hemodiafiltration reduce intradialytic hypotension in ESRD. Journal of the American Society of Nephrology 2010;21:1798-807. doi:10.1681/ASN.2010030280

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Article enrichi et référencé avec la collaboration de Claude (Anthropic), assistant IA, pour la mise en forme, la structure, la recherche bibliographique et la vérification des DOI. Les interprétations cliniques et la validation scientifique finale restent de ma responsabilité.