Anticoagulation régionale au citrate

Nous avons commencé à utiliser l’anticoagulation régionale au citrate en dialyse chronique. Voici un peu de théorie et les protocoles que nous utilisons.

La partie théorique qui suit est largement inspirée de l’excellent article du Dr Sébastien Kissling paru l’année passée dans la Revue Médicale Suisse Quelles applications raisonnables pour l’anticoagulation régionale au citrate en épuration extrarénale ?

Anticoagulation des circuits extracorporels

Lors de l’hémodialyse, le contact du sang avec les biomatériaux du circuit extracorporel (CEC) engendre des réactions de bio-incompatibilité.[1] Celles-ci comprennent une activation de la coagulation et une réaction inflammatoire à médiation cellulaire (activation des plaquettes, des leucocytes et du complément). Malgré d’importants progrès, une bio-compatibilité idéale des CEC n’a pas encore réussi à être obtenue. Une anticoagulation reste donc nécessaire lors d’une épuration extrarénale (EER).

L’intégration des risques hémorragiques et thrombotiques du patient est primordiale pour définir l’anticoagulation adéquate. Lorsqu’il existe un risque hémorragique élevé, un traitement peut être réalisé sans anticoagulant, au risque d’une réduction de la durée de vie du CEC, un risque de sous-dialysance en lien avec les interruptions répétées du traitement ainsi qu’une perte de sang dans le CEC coagulé. L’anticoagulation systémique par héparine est associée à un risque hémorragique significatif, notamment en post-opératoire immédiat.

Anticoagulation régionale

Au cours d’une anticoagulation régionale, le sang est anticoagulé uniquement au sein du CEC. A son retour au patient, le sang retrouve ses propriétés hémostatique par antagonisation spécifique de l’agent administré. Ainsi le risque hémorragique ne dépend plus que de la condition médicale du patient. L’anticoagulation régionale au citrate (ARC) en EER est prescrite lors de contre-indication à une anticoagulation systémique ou d’intolérance à l’héparine. Elle a été décrite pour la première fois en 1961 par Morita et coll. et a été peu utilisée pendant plus de 20 ans du fait des difficultés de mesure des paramètres indispensables à sa surveillance.[2]

Propriété du citrate

Le citrate est un acide organique faible de petit poids moléculaire. Son action anticoagulante repose sur la chélation du calcium ionisé plasmatique avec lequel il forme un complexe diffusible. Le calcium ionisé est indispensable à la cascade de la coagulation. Une calcémie ionisée inférieure à 0.35 mmol/l correspond à une anticoagulation efficace. En outre, comme le calcium ionisé intervient dans les étapes d’activation des polymorphonucléaires, des plaquettes et de la cascade du complément, il semble que le citrate puisse offrir un avantage par rapport à l’héparine en terme de bio-compatibité.[3, 4] Le métabolisme du citrate, principalement hépatique, génère du bicarbonate. En cas d’apport de citrate trisodique, l’anion organique exogène est administré avec l’ion Na⁺, sans l’ion H⁺. Une mole de citrate trisodique amène trois moles de sodium et trois moles de bicarbonate.

« En fixant le calcium nécessaire à de nombreuses étapes de la coagulation, le citrate est un anticoagulant de référence. »

Indications de l’ARC

Les indications à une ARC sont: un risque hémorragique élevé, en post-opératoire, suite à un traumatisme, en cas de coagulopathie, en cas de traumatisme crânio-cérébral (TCC), en cas de péricardite urémique, en cas de rétinopathie diabétique proliférative, un cas d’hypertensions artérielle maligne et en cas de thrombopénie induite à l’héparine (TIH).

Complications de l’ARC

Alcalose métabolique

L’alcalose métabolique est la complication la plus fréquente lors d’ARC. Elle est rarement sévère. En hémodialyse intermittente, le risque d’alcalose métabolique important est d’autant plus limité puisque la diffusion permet d’éliminer une fraction importante du citrate et du bicarbonate produits.[5]

Hypocalcémie

Il peut se produire une hypocalcémie ou une hypercalcémie (en cas d’apport inappropriés de calcium). Une surveillance du taux de calcium chez le patient est donc nécessaire pour ajuster les apports de calcium.

Hypomagnésémie

Le citrate est également un chélateur du magnésium.

Hypernatrémie

Une hypernatrémie est possible en cas d’utilisation de solutés concentrés (hyperosmolaires) de citrate trisodique. Il faut alors diminuer la concentration en sodium du liquide de dialyse.

Syndrome d’intoxication par le citrate

Le syndrome d’intoxication par le citrate est lié aux seules conséquences électrolytiques (hypocalcémie) et métaboliques (acidose métabolique) de son accumulation. Les symptômes sont des fourmillements péri-buccaux et des extrémités, une tétanie, une hypotension artérielle, un laryngospasme, une insuffisance respiratoire, des troubles du rythme et de la fonction cardiaque. Une anticoagulation systémique est improbable puisqu’elle requiert une calcémie ionisée (< 0.5 mmol/L)  bien inférieure à celle responsable de ces symptômes, voire d’un arrêt cardiaque.[6]

En cas d’intoxication aiguë par le citrate, du calcium doit être perfusé d’autant plus rapidement qu’il existe des troubles neuro-musculaires, une prolongation de l’espace QT à l’ECG, ou une pathologie cardiaque exposant à un risque d’arythmie.

Conclusion

L’ensemble des publications semble démontrer la supériorité de l’ACR non seulement chez les patients à haut risque hémorragique, mais également chez les patients ayant un faible risque de saignement.[7-11] L’emploi de cette méthode suppose toutefois une surveillance rigoureuse et une plus grande disponibilité des solutions nécessaires. Elle est de ce fait plus difficile à mettre en place.

Protocole

Anticoagulation régionale au citrate [version mai 2013]
Anticoagulation régionale au citrate, protocole  [version mai 2013]

Source

1. Kissling S, Wilson P, Ridel C, Burnier M, Vogt B: [What reasonable applications for regional citrate anticoagulation in renal replacement therapy?]. Rev Med Suisse 2012, 8:452–456.

2. Morita Y, Jonhson RW, Dorn RE, Hall DS: Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate. Am. J. Med. Sci. 1961, 242:32–43.

3. Dhondt A, Vanholder R, Tielemans C, Glorieux G, Waterloos MA, De Smet R, Lameire N: Effect of regional citrate anticoagulation on leukopenia, complement activation, and expression of leukocyte surface molecules during hemodialysis with unmodified cellulose membranes. Nephron 2000, 85:334–342.

4. Pinnick RV, Wiegmann TB, Diederich DA: Regional citrate anticoagulation for hemodialysis in the patient at high risk for bleeding. N. Engl. J. Med. 1983, 308:258–261.

5. Kozik-Jaromin J, Nier V, Heemann U, Kreymann B, Böhler J: Citrate pharmacokinetics and calcium levels during high-flux dialysis with regional citrate anticoagulation. Nephrology Dialysis Transplantation 2009, 24:2244–2251.

6. Charney DI, Salmond R: Cardiac arrest after hypertonic citrate anticoagulation for chronic hemodialysis. ASAIO Trans 1990, 36:M217–9.

7. Sy O, Rolin N, Monchi M: Anticoagulation en épuration extrarénale. Réanimation 2009.

8. Apsner R, Buchmayer H, Gruber D, Sunder-Plassmann G: Citrate for long-term hemodialysis: prospective study of 1,009 consecutive high-flux treatments in 59 patients. Am J Kidney Dis 2005, 45:557–564.

9. Flanigan MJ, Brecht Von J, Freeman RM, Lim VS: Reducing the hemorrhagic complications of hemodialysis: a controlled comparison of low-dose heparin and citrate anticoagulation. Am J Kidney Dis 1987, 9:147–153.

10. Hofbauer R, Moser D, Frass M, Oberbauer R, Kaye AD, Wagner O, Kapiotis S, Druml W: Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int 1999, 56:1578–1583.

11. Evenepoel P, Dejagere T, Verhamme P, Claes K, Kuypers D, Bammens B, Vanrenterghem Y: Heparin-coated polyacrylonitrile membrane versus regional citrate anticoagulation: a prospective randomized study of 2 anticoagulation strategies in patients at risk of bleeding. Am J Kidney Dis 2007, 49:642–649.