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Mise à jour avril 2026 — refonte complète de l’article publié initialement en février 2013. Intégration des recommandations KDOQI 2019 et ESVS 2018, clarification de la distinction recirculation cardio-pulmonaire / recirculation d’accès, ajout d’un calculateur de débit BTM intégré, et algorithme de prise en charge actualisé.

La surveillance des fistules artério-veineuses (FAV) a un objectif clair : détecter les sténoses hémodynamiquement significatives pour permettre un geste d’angioplastie préemptif ou une réparation chirurgicale, et ainsi réduire le taux de thrombose et prolonger la durée de vie de l’accès. L’efficacité d’un programme de surveillance se juge sur ces deux critères : incidence des thromboses et survie de la FAV.

Les premiers protocoles reposaient sur la pression artérielle dynamique et la pression veineuse statique ou dynamique. Les programmes plus récents y ajoutent — ou y substituent — la mesure du débit d’accès, idéalement effectuée pendant la séance d’hémodialyse, sans coût additionnel et sans recours à un échographiste.

Plusieurs technologies permettent cette mesure : ultrasons (méthode de dilution par sérum salé, Transonic), conductivité sanguine, mesure optique, dialysance ionique et — qui nous occupe ici — thermodilution par module BTM (Blood Temperature Monitoring) sur le générateur Fresenius 5008/6008. Toutes reposent sur le même principe : induire volontairement une recirculation en inversant les lignes, et déduire le débit de FAV de la quantité de sang ayant recirculé.

Les guidelines KDOQI 2019 sur l’accès vasculaire ont rétrogradé la recommandation de surveillance instrumentale systématique en l’absence d’évidence robuste de bénéfice clinique. Le monitoring clinique(inspection, palpation, auscultation, anomalies de séance) reste le pilier. La mesure du débit conserve cependant un intérêt en complément, particulièrement chez les patients à FAV fragile, à abord prothétique ou avec antécédent d’angioplastie. C’est dans cette logique d’outil ciblé, et non de dépistage de masse, que s’inscrit le BTM.

La recirculation, deux compartiments à distinguer

Le terme « recirculation » recouvre deux phénomènes distincts qu’il faut savoir séparer — une question qui revient régulièrement parmi les IDE en hémodialyse.

La recirculation cardio-pulmonaire (RCP) correspond à la fraction du sang épuré, réinjecté par l’aiguille veineuse, qui revient au cœur droit puis au cœur gauche, et qui est repompée par l’aiguille artérielle au passage suivant sans avoir traversé les territoires consommateurs d’O₂. Elle est physiologique, dépend du débit cardiaque et du débit de la fistule (typiquement 5–15 %), et persiste lignes en position normale.

La recirculation d’accès correspond, elle, à la fraction de sang qui passe directement de l’aiguille veineuse à l’aiguille artérielle au sein même de la veine artérialisée, sans repasser par la circulation systémique. Lignes en position normale et fistule fonctionnelle, elle est nulle ; elle n’apparaît qu’en cas de débit de FAV inférieur au débit de pompe, ou — et c’est le principe exploité par le BTM — si l’on inverse volontairement les lignes.

Cliniquement, c’est la recirculation d’accès qui dégrade les performances de dialyse. La RCP est un bruit de fond physiologique. La méthode de mesure par lignes inversées les sépare élégamment : la mesure en position normale capte la RCP seule, la mesure en position inversée capte les deux, et la différence isole la composante d’accès.

Mesure par BTM : principe, protocole, formule

Le module BTM intégré au moniteur Fresenius 5008/6008 utilise la thermodilution : il abaisse brièvement la température du sang dans la ligne veineuse et mesure la propagation de ce signal thermique dans la ligne artérielle. L’amplitude du signal détecté quantifie la fraction recirculante. La méthode a été validée par Schneditz contre la dilution par ultrasons, qui reste la référence historique.

Protocole pratique

1. Effectuer la mesure en cours de séance, idéalement après 30 minutes pour stabiliser la volémie et les paramètres hémodynamiques.
2. Régler le débit de pompe sanguine Qb à 250 ml/min (valeur fixée par protocole pour limiter l’effet du débit de pompe sur la mesure ; un Qb trop élevé sur une fistule à débit limite induit une recirculation d’accès même lignes normales).
3. Activer le module BTM : mesure de R en position normale → Rn (capte la RCP).
4. Inverser les lignes aux raccords (ne jamais inverser les aiguilles dans le bras).
5. Nouvelle mesure → Rx (capte RCP + recirculation d’accès induite).
6. Noter le débit d’ultrafiltration UF en cours.
7. Reprendre la séance en position normale.

Formule

Le débit de la FAV se calcule à partir des deux mesures de recirculation et du débit de pompe corrigé pour l’UF :

avec Qa = débit de la fistule (ml/min), Qb = débit de pompe (250 ml/min par protocole), UF = ultrafiltration en ml/min (ml/h ÷ 60), Rn = recirculation lignes normales (= recirculation cardio-pulmonaire), Rx = recirculation lignes inversées (= RCP + recirculation d’accès).

Calculateur intégré

Algorithme de surveillance et de prise en charge

Trois éléments décident de la conduite à tenir : la valeur absolue du débit, sa cinétique (variation par rapport aux mesures précédentes), et le contexte clinique (signes physiques, anomalies de séance, pression veineuse, recirculation). Aucun de ces éléments pris isolément ne justifie un geste invasif.

Les seuils retenus dans la littérature et par les sociétés savantes convergent autour de :

• FAV native : Qa < 500 ml/min, ou diminution ≥ 25 % sur deux mesures consécutives à 1 mois d’intervalle.
• Greffon prothétique : Qa < 600 ml/min, ou diminution ≥ 25 % sur deux mesures.

L’ESVS 2018 et les EBPG conservent ces seuils. Les KDOQI 2019, plus prudentes sur la valeur de la surveillance instrumentale isolée, demandent que la décision angiographique soit fondée sur la concordance d’au moins deux signaux (débit + clinique, débit + pression veineuse, etc.).

Ne jamais isoler la mesure de son contexte. Un Qa à 420 ml/min sur une FAV historiquement à 450 ml/min, asymptomatique, peut être laissé en surveillance — la fistule fonctionne dans son régime propre. À l’inverse, un Qa à 900 ml/min chez un patient dont les mesures précédentes étaient à 1800 ml/min impose une investigation, même au-dessus du seuil absolu.

Mesure de référence : l’écho-doppler

L’écho-doppler reste la méthode de référence pour la quantification du débit d’accès et la cartographie anatomique. Elle est complémentaire — non concurrente — du BTM : le BTM dépiste, l’écho-doppler caractérise.

L’examen est conduit en décubitus dorsal ou semi-assis, membre dévêtu jusqu’à la racine, en pièce tempérée pour éviter la vasoconstriction périphérique. Le garrot est utile lors de l’examen précoce d’une FAV jeune, pour augmenter la réplétion veineuse et permettre une mesure de diamètre fiable.

Les temps de l’examen : perméabilité au doppler continu avec balayage de la zone anastomotique ; balayage en mode B du système artériel (variantes anatomiques : bifurcation haute de l’humérale, sténose ostiale de la radiale) ; analyse morphologique de la veine artérialisée — diamètre, drainage, anomalies — et surtout mesure du débit sur l’artère humérale ou axillaire, calculé selon la formule Qa = S × Vm × 60, avec S la section artérielle (cm²) = π × D² / 4, où D est le diamètre en cm, et Vm la vitesse moyenne en cm/s.

Trois mesures cohérentes au minimum sont moyennées. Les pièges sont nombreux : erreur de calcul du diamètre (D élevé au carré, toute erreur est doublement pénalisante), mauvais positionnement du volume d’échantillonnage, correction d’angle d’incidence inexacte. Une équipe entraînée est indispensable.

Et si le générateur n’a pas de module BTM ?

Question fréquente. En l’absence de module dédié, plusieurs alternatives existent :

• Test d’infusion de glucose : détecte la recirculation de manière qualitative — un bolus de glucose injecté dans la ligne veineuse remonte dans la ligne artérielle si recirculation ; mesure de glycémie capillaire à l’aiguille artérielle. Sensible mais grossier.
• Méthode de dilution par sérum salé (Transonic HD03) : référence dans les essais cliniques. Sonde externe sur les lignes, injection de 10 ml de sérum salé dans la ligne veineuse ; quantification précise. Disponible en consultation, transportable.
• Dialysance ionique : implémentée sur certains générateurs (Diascan) ; principe similaire au BTM mais avec un signal conductivité.
• Pression veineuse statique normalisée : peu coûteuse, intégrée à tous les générateurs, mais sensibilité plus faible et nombreux faux positifs sur graft.

Limites et points pratiques

• Variabilité inter-mesure : ±10 à 15 % pour le BTM. Toujours répéter une mesure aberrante avant de décider.
• Effet du Qb : à Qb supérieur au débit d’accès, recirculation d’accès lignes normales — la mesure de Rn n’est plus la RCP seule. D’où la fixation à 250 ml/min.
• Faux négatifs : une sténose pré-artérielle (sur l’artère humérale, à distance) peut maintenir un Qa mesuré normal jusqu’à un stade tardif. À évoquer si signal clinique sans corrélat hémodynamique.
• Greffons : la cinétique est plus rapide, le seuil 600 ml/min plus pertinent, et la sensibilité du Qa plus forte que sur fistule native.
• FAV à très haut débit (> 2000 ml/min) : la précision du BTM diminue ; la cinétique reste informative.
• Documentation : porter chaque valeur au dossier d’abord vasculaire — la valeur absolue compte moins que la trajectoire.

Voir aussi

• Calculateurs en ligne
• Hémodialyse chronique — actualisation 2026

Références

1. Schneditz D, Wang E, Levin NW. Validation of haemodialysis recirculation and access blood flow measured by thermodilution. Nephrol Dial Transplant 1999;14:376–383. doi:10.1093/ndt/14.2.376
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11. Besselievre T et coll. Surveillance de la fistule artério-veineuse par le module BTM. 11e Réunion commune SN/SFD2009.

Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.