Quel thiazide choisir en cas d’hypertension artérielle?

Depuis les premières recommandations américaines en 1977 de la Joint National Committee (JNC), le traitement de première ligne de l’hypertension est un diurétique thiazidique. Les recommandations suivantes (JNC 1 à 7) sont restées sur ce choix. Pour la grande majorité des médecins, un diurétique thiazidique correspond à l’hydrochlorothiazide (HCTZ). Ce médicament est disponible depuis 1958 et est largement utilisé depuis de nombreuses années. En 2008, Il était le traitement le plus prescrit aux US avec 47.8 millions de prescription d’HCTZ en monothérapie et 87.1 millions en combinaison. Plus de 97% de la posologie des 135 millions de prescriptions de HCTZ est de 12.5 ou 25 mg 1 fois par jour (recommandations «low-dose»).

Etant donné les recommandations des 7 JNCs, on pourrait facilement croire que l’efficacité de l’HCTZ (Esidrex®) est bien documentée. Toutefois ce n’est pas 135 millions de prescriptions et plus de 50 ans d’utilisation d’un médicament qui remplacent des données d’efficacité!

We recently decided to scrutinize the halo surrounding this venerable drug that has been prescribed for more thant half a century.[1]

L’équipe de Messerli et coll. s’est intéressé à l’HCTZ dans l’hypertension et leurs diverses recherches les a amené à faire 6 affirmations:

1. L’HCTZ est inférieur en terme d’effet antihypertenseur: en effet sur 19 études avec plus 1’400 patients, en monothérapie (le plus souvent 12.5 ou 25 mg), l’HCTZ diminue la TA (MAPA) d’environ 6.5/4.5 mmHg ce qui est clairement moins qu’avec un IECA, un sartan, un bêta-bloquant ou un anti-calcique.[2]
   
2. L’HCTZ à la dose habituelle n’a pas montré diminuer la morbidité ou la mortalité cardiovasculaire: il n’y a pas de données montrant qu’à 12.5 ou 25 mg l’HCTZ diminue les événements cardiovasculaires (AVC, infarctus du myocarde et décès). Au contraire, l’augmentation des doses d’HCTZ a montré augmenter le risque d’arrêt cardiaque de manière dose-dépendante.[3]
3. Tous les «diurétiques thiazidiques» ne sont pas égaux: les diurétiques thiazidiques ayant montré une amélioration de la morbi/mortalité cardiovasculaire sont la chlortalidone (Hygroton®) dans l’étude SHEP et ALLHAT et l’indapamide (Fludex®)  dans l’étude HYVET.[4][5][6] Une ré-analyse récente de l’étude MRFIT a montré que la chlortalidone était bien plus efficace que l’HCTZ.[7]
4. En combinaison avec un IECA, l’HCTZ est inférieur à un anti-calcique: c’est ce qu’a montré l’étude ACCOMPLISH chez 11’506 patients.[8]
5. L’adhérence à un traitement diurétique est plus mauvaise qu’avec toutes les autres classes d’anti-hypertenseur.
6. L’HCTZ a été mis en avant de façon inappropriée: par rapport à la chlortalidone.

En conclusion et au vu de ce qui précède, l’HCTZ est un traitement pour l’hypertension de première ligne inapproprié. Si un diurétique thiazidique doit être introduit, il faut choisir soit le chlortalidone, soit l’indapamide.

After more than half a century of trial and error, time has come to separate the wheat from the chaff.

Source

1. Messerli FH, Bangalore S: Half a Century of Hydrochlorothiazide: Facts, Fads, Fiction, and Follies. Am J Med 2011, 124:896–899.

2. Messerli FH, Makani H, Benjo A, Romero J, Alviar C, Bangalore S: Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide as evaluated by ambulatory blood pressure monitoring: a meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2011, 57:590–600.

3. Siscovick DS, Raghunathan TE, Psaty BM, Koepsell TD, Wicklund KG, Lin X, Cobb L, Rautaharju PM, Copass MK, Wagner EH: Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 1994, 330:1852–1857.

4. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991, 265:3255–3264.

5. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002, 288:2981–2997.

6. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ, HYVET Study Group: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008, 358:1887–1898.

7. Dorsch MP, Gillespie BW, Erickson SR, Bleske BE, Weder AB: Chlorthalidone reduces cardiovascular events compared with hydrochlorothiazide: a retrospective cohort analysis. Hypertension 2011, 57:689–694.

8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin M, Velazquez EJ, ACCOMPLISH Trial Investigators: Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008, 359:2417–2428.