Traitement de la goutte en cas d’insuffisance rénale

Le Dr Jérôme Bertrand s’est penché sur le problème du traitement de la goutte chez l’insuffisant rénal.¹

Je ne reviendrai pas sur la physiopathologie de l’hyperuricémie et de l’arthrite goutteuse qui sont  très bien expliquées dans l’article, mais vais m’attarder sur le traitement.

Voici le tableau qui résume les options thérapeutiques:

Pour le traitement de la crise de goutte:

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont contre-indiqués en cas d’IRC en raison de leur effet délétère sur l’hémodynamique rénale (effet vasoconstricteur sur l’artériole afférente du glomérule).
• La colchicine est d’administration délicate chez l’insuffisant rénal en raison d’une marge thérapeutique étroite et du risque d’effets secondaires (trouble gastro-intestinaux, myoneuropathie).
• Les glucocorticoïdes par voie intra-articulaire (1-2 articulations) ou systémique (atteinte polyarticulaire) sont une alternative raisonnable. Prednisone® 20 à 60 mg par jour, suivi d’un schéma dégressif pour minimiser le risque de rebond.

Pour la prophylaxie et le traitement de fond:

• L’allopurinol (inhibition de la xanthine oxydase [voir ce billet pour le mécanisme d’action]) est le traitement hypo-uricémiant le plus prescrit. Il faut débuter avec 100 mg par jour et augmenter toutes les 2-4 semaines pour obtenir un taux d’acide urique < 360 µmol. Attention au syndrome d’hypersensibilité à l’allopurinol en cas de clairance < 10 ml/min (fièvre, rash cutané, IRA, éosinophilie et vasculite) et à l’administration concomitante de thiazide qui augmente le risque de toxicité en inhibant son excrétion. Il existe par ailleurs de nombreuses interactions médicamenteuses.
• Le probénécide (via transporteur URAT-1) peut être adjoint au traitement d’allopurinol quand on n’arrive pas à diminuer suffisamment l’hyperuricémie. Il est inefficace en cas de clairance < 50 ml/min.
• Le fébuxostat (inhibiteur non purinique de la xanthine oxydase) semble être efficace et pourrait être une alternative à l’allopurinol (probablement plus cher).

Le traitement de l’hyperuricémie asymptomatique par allopurinol n’est actuellement pas recommandé.

Références:

1. J. Bertrand, S. Genevay, P. Saudan «Treatment of gout in patients with chronic kidney disease» Rev Med Suisse 2011; 7: 483 [télécharger l’article en français au format PDF, 614 Ko]