Traitement de la goutte en cas d’insuffisance rénale

Article initialement publié en mars 2011 d’après l’article de Bertrand et coll. (Rev Med Suisse 2011), refondu en mai 2026 à la lumière de la revue « Gout: one year in review 2026 » de Punzi et coll. (Clin Exp Rheumatol 2026;44:883-894) et des recommandations ACR 2020 actualisées.

La goutte est l’arthropathie inflammatoire la plus fréquente chez l’insuffisant rénal — et probablement la plus mal traitée. Sous-traitement par crainte des effets secondaires, dépôts cristallins entretenus, comorbidités cardio-métaboliques aggravées : le tableau classique. Les données 2025 redessinent assez nettement le paysage thérapeutique, avec quatre messages forts pour le néphrologue : la cible d’uricémie est plus basse qu’on le pensait, les gliflozines ont une place, l’hyperuricémie asymptomatique n’est plus si « asymptomatique », et les anti-IL-1 sont précieux quand AINS et colchicine sont impraticables.

Cibles thérapeutiques

• < 360 µmol/L (6 mg/dL) : objectif standard.
• < 300 µmol/L (5 mg/dL) : si tophi, goutte sévère ou récidivante, érosions radiologiques.
• Maintien à vie : l’arrêt du traitement hypo-uricémiant fait récidiver dans la majorité des cas.

Crise de goutte chez l’insuffisant rénal

AINS — restent contre-indiqués

Effet vasoconstricteur sur l’artériole afférente, risque de NTA, rétention sodée, interaction avec le SRAA. Pas d’usage chez l’insuffisant rénal, même bref [1].

Colchicine (Colctab®) — possible mais avec précautions

Schéma faible dose validé : 1 mg puis 0,5 mg une heure plus tard, puis 0,5 mg 1-2× par jour. En MRC :

• DFGe 30–59 mL/min/1,73 m² : posologie inchangée, surveiller la tolérance digestive.
• DFGe < 30 mL/min/1,73 m² : prudence majeure, durée limitée, dose réduite (0,5 mg/j).
• À éviter en dialyse (non dialysable, accumulation toxique).
• Interactions critiques via CYP3A4 et P-gp : ciclosporine, tacrolimus, clarithromycine, érythromycine, certains azolés, statines (risque myotoxique). Vérification systématique avant prescription.

Glucocorticoïdes — première intention en MRC

Chez l’insuffisant rénal, c’est souvent le traitement le plus simple et le plus sûr.

• Prednisone (Prednison Galepharm®, Prednisone Streuli®) 30–40 mg/j PO, schéma dégressif sur 7-10 jours.
• Atteinte mono- ou oligoarticulaire : infiltration intra-articulaire de méthylprednisolone (Depo-Medrol®) ou triamcinolone (Kenacort-A®) — efficacité comparable, exposition systémique limitée.

Inhibiteurs de l’IL-1 — l’option qu’on oublie

Quand AINS contre-indiqués, colchicine impraticable et corticoïdes indésirables (diabète déséquilibré, infection, psychose stéroïdienne) :

• Anakinra (Kineret®, antagoniste du récepteur IL-1) : 100 mg sc/j × 3-5 jours. Adaptation rénale au-delà du stade 4 (administration tous les 2 jours).
• Canakinumab (Ilaris®, anticorps anti-IL-1β) : 150 mg sc en injection unique. Hors indication (off-label) en Suisse pour la goutte (autorisé pour AOSD, fièvres récurrentes), mais utilisable en cas d’échec ou contre-indication aux autres options.

Le coût et les démarches administratives sont les principaux freins, pas la sécurité.

Traitement hypo-uricémiant de fond

Allopurinol (Zyloric® et génériques) — toujours la pierre angulaire

Inhibiteur de la xanthine oxydase, peu cher, bien étudié, bien remboursé.

• Démarrer bas, augmenter lentement, mais aller jusqu’à la cible :
  • Dose initiale : 100 mg/j (50 mg/j si DFGe < 30 mL/min/1,73 m²).
  • Titration par paliers de 50–100 mg toutes les 2-5 semaines, guidée par l’uricémie.
• Pas de plafond rigide imposé au DFGe (recommandation ACR 2020) : la dose efficace dépasse fréquemment 300 mg/j et la limitation systématique aux faibles doses en MRC est l’erreur la plus fréquente, expliquant une grande part des échecs thérapeutiques [1]. En pratique :
  • MRC stade 2–3 : on peut souvent atteindre 400–600 mg/j si bien toléré.
  • MRC stade 4 : prudence, plafond pratique autour de 300 mg/j.
  • MRC stade 5 ou hémodialyse : 100 mg post-dialyse, titration prudente jusqu’à 200–350 mg post-séance dans les études dédiées [7].
• Dose maximale AMM : 800 mg/j chez le sujet à fonction rénale normale.
• Syndrome d’hypersensibilité à l’allopurinol (AHS) : rare mais grave (DRESS, SJS/TEN, vasculite). Risque accru en cas de DFGe < 30, d’initiation à dose pleine, et chez les porteurs de HLA-B*5801 (prévalence élevée chez les patients d’origine han, coréenne, thaï) — dépistage recommandé chez ces populations avant initiation.
• Interactions : azathioprine et 6-mercaptopurine (cf. greffe ci-dessous), warfarine, théophylline.

Fébuxostat (Adenuric®) — l’alternative validée

Second inhibiteur de la xanthine oxydase disponible.

• Posologie : 40 mg/j, augmentation à 80–120 mg/j si cible non atteinte. Pas d’adaptation pour DFGe ≥ 30 mL/min/1,73 m².
• Sécurité cardiovasculaire : l’étude CARES (2018) avait suggéré une surmortalité CV vs allopurinol. FAST (2020, population européenne) n’a pas confirmé ce signal, démontrant la non-infériorité du fébuxostat. La mise en garde reste néanmoins de privilégier l’allopurinol en cas de cardiopathie ischémique établie quand cela est possible.
• En MRC, le fébuxostat ressort comme le plus efficace sur le DFGe et les événements rénaux composites dans la méta-analyse en réseau 2025 de Yi et coll. [2].

Uricosuriques

• Probénécide (Santuril®) : inefficace en dessous d’un DFGe de 50 mL/min/1,73 m², usage devenu marginal.
• Lesinurad (Zurampic®) : retiré du marché en 2019 (faible utilisation, hépatotoxicité dose-dépendante).
• Vérinurad (inhibiteur sélectif d’URAT-1) : en développement, l’association vérinurad + fébuxostat offre la baisse uricémique la plus marquée dans la méta-analyse 2025 [2] — non disponible en Suisse.
• Topiroxostat : autre inhibiteur de la xanthine oxydase, non commercialisé hors Asie.

Pegloticase (Krystexxa®) — pour les vraies impasses

Uricase pégylée, perfusions IV bi-hebdomadaires. Effet spectaculaire sur la charge uratique tophacée. Non commercialisée en Suisse (accès individuel via Swissmedic, coût). Réservée aux gouttes tophacées réfractaires aux inhibiteurs de la xanthine oxydase à dose maximale.

Gliflozines — la classe qui change la donne

Effet hypo-uricémiant pharmacologique réel et reproductible (-30 à -50 µmol/L en moyenne), médié par une inhibition de la réabsorption tubulaire d’urate (via GLUT9). Plus important : la randomisation mendélienne 2025 montre un effet partiellement indépendant de la baisse uricémique, suggérant une voie immunitaire complémentaire [3].

En pratique, chez l’insuffisant rénal albuminurique avec hyperuricémie ou goutte associée, floziner règle souvent une partie du problème uratique sans même y toucher directement.

Voir « Un nouveau verbe en néphrologie » et « Floziner les lithiasiques ? » pour le cadre d’utilisation.

Cas particuliers néphrologiques

Patient sous diurétiques

Les diurétiques de l’anse, thiazidiques et apparentés (hydrochlorothiazide, chlortalidone, indapamide) sont la première cause d’hyperuricémie iatrogène, par compétition tubulaire avec la sécrétion d’urate (transporteurs OAT) et contraction volémique. C’est un effet de classe : changer un thiazidique pour un autre n’est pas une solution. Modifier l’antihypertenseur lorsque cela est cliniquement faisable est recommandé [1] : losartan (effet uricosurique propre), gliflozines, inhibiteurs calciques sont des alternatives raisonnables.

Patient transplanté rénal

• Anticalcineurines (ciclosporine >> tacrolimus) : hyperuricémie chez 50–80 % des transplantés, par diminution de la clairance rénale d’urate.
• Allopurinol + azathioprine = contre-indication relative. L’allopurinol bloque la xanthine oxydase qui dégrade la 6-mercaptopurine, métabolite actif de l’azathioprine → accumulation et myélotoxicité. Si l’allopurinol est indispensable, réduire l’azathioprine de 75 % ou la remplacer (mycophénolate). Le fébuxostat partage cette interaction.
• Alternatives immunosuppressives non-uricogéniques : sirolimus, mycophénolate, azathioprine (sans allopurinol).

Aspirine basse dose

Effet mineur sur l’uricémie. Ne pas l’arrêter en prévention cardiovasculaire (recommandation ACR 2020) [1].

Statines

Signal d’aggravation possible chez les sujets à prédisposition génétique (Liu et coll. 2025), mais bénéfice CV largement prédominant. Pas de modification.

Hyperuricémie asymptomatique : la doctrine bouge

Le « ne pas traiter l’hyperuricémie asymptomatique » de 2011 mérite révision en 2026. La preuve n’est pas faite, mais elle se construit :

• Hyperuricémie asymptomatique + diabète de type 2 (Chuan 2025, large effectif) : l’introduction d’un traitement hypo-uricémiant est associée à une réduction significative de la mortalité cardiorénale et toutes causes [4].
• Hyperuricémie asymptomatique + MRC stade 3-4 (Liu 2025, target trial emulation) : le fébuxostat n’améliore ni les outcomes rénaux, ni la mortalité, ni les MACE. Ne pas traiter dans cette population sans goutte associée [5].
• L’hyperuricémie asymptomatique s’accompagne d’une consommation accrue d’antalgiques, suggérant qu’elle n’est pas si silencieuse qu’on le pensait (Timsans 2025) [6].

Position raisonnable en 2026 : pas de traitement systématique de l’hyperuricémie asymptomatique chez le MRC stade 3-4. Mais chez le diabétique de type 2 avec hyperuricémie asymptomatique, la balance bénéfice-risque d’un traitement hypo-uricémiant mérite d’être discutée — d’autant qu’il peut s’agir simplement de floziner, ce qui est probablement la meilleure des deux pierres d’un coup.

Messages clés

• Cibles : SUA < 360 µmol/L (< 300 si tophi), maintien à vie.
• Crise en MRC : pas d’AINS, colchicine prudente avec vérification des interactions, corticoïdes en première intention, anti-IL-1 si impasse.
• Allopurinol : titration progressive sans plafond rigide imposé au DFGe. 400–600 mg/j atteignables en MRC stade 2–3 ; en stade 4, plafond pratique autour de 300 mg/j ; en hémodialyse, 100–350 mg post-dialyse. Dépister HLA-B*5801 chez les patients d’origine asiatique avant initiation.
• Floziner chez l’insuffisant rénal albuminurique avec hyperuricémie ou goutte : double bénéfice rénal et uricémique, à ne pas négliger.
• Greffé : attention à l’interaction allopurinol/fébuxostat–azathioprine.
• Hyperuricémie asymptomatique : ne plus traiter par réflexe le MRC stade 3-4, mais reconsidérer chez le diabétique de type 2 — où la gliflozine est souvent la meilleure réponse.

Références

1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Rheumatol 2020;72:879-895. DOI:10.1002/art.41247
2. Yi Y, Yang J, Chen Y et al. Efficacy and safety of urate-lowering therapies in asymptomatic hyperuricaemia: a systematic review and network meta-analysis. Ann Med 2025;57:2597063. DOI:10.1080/07853890.2025.2597063
3. Wei Y, Yu J. Genetically predicted plasma metabolome mediates the causal link between immune cells and risk of gout. Int J Rheum Dis 2025;28:e70094. DOI:10.1111/1756-185X.70094
4. Chuan CF, Hwang SJ, Huang YB. Urate-lowering therapy and risk of cardiorenal mortality in patients with type 2 diabetes and asymptomatic hyperuricemia. Diabetes Res Clin Pract 2025;229:112947. DOI:10.1016/j.diabres.2025.112947
5. Liu Q, Liu T, Fang Z et al. The effect of febuxostat on kidney outcomes in patients with chronic kidney disease and asymptomatic hyperuricemia: a target trial emulation. Am J Nephrol 2025. DOI:10.1159/000550047
6. Timsans J, Kauppi JE, Rantalaiho V et al. Hyperuricemic persons use more analgesics than normouricemic — is asymptomatic hyperuricemia really asymptomatic? BMC Med 2025;24:32. DOI:10.1186/s12916-025-04573-2
7. Pai MP, Lin Y. An open-label dose-finding study of allopurinol to target defined reduction in urate levels in hemodialysis patients. J Clin Pharmacol 2017;57:1397-1404. DOI:10.1002/jcph.939
8. Punzi L, Baggio C, Galozzi P et al. Gout: one year in review 2026. Clin Exp Rheumatol 2026;44:883-894. DOI:10.55563/clinexprheumatol/2026
9. Bertrand J, Genevay S, Saudan P. Treatment of gout in patients with chronic kidney disease. Rev Med Suisse 2011;7:483. PDF

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Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.