Quelle DOSE de diurétique de l’anse

Depuis plus de 50 ans, l’utilisation intra-veineuse de diurétiques de l’anse est le traitement de choix en cas de décompensation cardiaque. Le but est de diminuer la surcharge volémique et d’améliorer les symptômes. Cette thérapeutique est empirique et il y a peu d’études cliniques pour la soutenir. Le risque de ce traitement existe: activation neuro-humorale, vasoconstriction systémique, troubles électrolytiques, diminution de la fonction rénale… Il serait important d’avoir des évidences cliniques sur l’utilisation des diurétiques en terme d’efficacité, de profil de sécurité et surtout de mortalité!

L’étude de Felker et coll. dans le Journal de la Nouvelle Angleterre est donc la bienvenue.¹ Cet essai randomisé contrôlé en double aveugle nommé DOSE a comparé chez 308 patients en décompensation cardiaque des diurétiques de l’anse:

• traitement intra-veineux fractionné (2x par jour) vs continu
• dose normale (dose à domicile) vs dose intensive (2.5x dose à domicile)

Additional eligibility criteria were a history of chronic heart failure and receipt of an oral loop diuretic for at least 1 month before hospitalization, at a dose between 80 mg and 240 mg daily in the case of furosemide and an equivalent dose in the case of a different loop diuretic (20 mg of torsemide or 1 mg of bumetanide was considered to be equivalent to 40 mg of furosemide).

Les résultats montrent qu’il n’y a pas de différence significative dans la perception du patient de ses symptômes (« patients’global assessment of symptomes ») et dans la modification de la créatinine entre le traitement fractionné et continu.

De même dans le traitement intensif, il y a une tendance à une meilleure perception de patients de ses symptômes, au prix d’une tendance plus grande à l’élévation de la créatinine.

En conclusion, le traitement continu n’est pas meilleur que le traitement fractionné et des doses plus hautes ne péjorent pas beaucoup plus la fonction rénale.

However, this study has introduced the new concept of comparative-effectiveness studies into the field of heart-failure research, high-lighting the importance of acquiring rigorous evidence, even for the most commonly applied interventions.²

Références:

1. Felker GM, Lee KL, Bull DA, et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. The New England journal of medicine. 2011;364(9):797-805.

2. Fonarow GC. Comparative effectiveness of diuretic regimens. The New England journal of medicine. 2011;364(9):877-878.