Hypernatrémie

Nous avons récemment eu le cas d’une patiente psychiatrique qui s’est présentée avec un état léthargique puis d’agitation avec une valeur de sodium qui va monter jusqu’à 184 mmol/l! Le contexte est celui d’une prise chronique de lithium avec diabète insipide néphrogénique, même si celui-ci est actuellement stoppé. La décompensation psychiatrique fait que la patiente va développer une insuffisance rénale aiguë associée à une hypernatrémie.

Je ne peux que vous conseiller l’article récent et excellent dans la Revue Médicale Suisse intitulé « Hypernatrémie: une question d’eau ». Je vais d’ailleurs le parcourir avec vous pour comprendre le cas de notre patiente.

Les patients souffrant d’un diabète insipide, qu’il soit central ou néphrogénique, développent une hypernatrémie seulement dans le cas où ils n’ont pas libre accès à l’eau.

Nous sommes donc dans le cas d’un défaut d’apport en eau libre et si je me réfère au tableau 5. à une hypernatrémie hypovolémique (urates sanguin à 678 mcmol/l avec sodium urinaire à 28 mmol/l soit supérieur à 20 mmol/l).

Hypovolémie Euvolémie Hypervolémie
urates augmentés

Déficit Na < eau

urates normaux

Déficit hydrique pur

urates diminués

surcharge Na > eau

Na U > 20 mmol/l

= pertes rénales

diurétiques de l’anse, diurèse osmotique, levée d’obstacle

Na U variable

Osm U < 600 mOsm/kg

= perte rénales d’eau libre

ADH diminué: diabète insipide central

ADH augmenté: diabète insipide néphrogénique

Na U > 20 mmol/l

= apport excessif de NaCl

Na U < 20 mmol/l

= pertes extrarénales

cutanées, digestives, respiratoires

Na U variable

Osm U > 600 mOsm/kg

= pertes insensibles d’eau libres

Cutanées, respiratoires

Na U < 20 mmol/l

= excès minéralo-corticoïde

La patiente va recevoir aux urgences, à ce moment-là, 2 litre de G5% en 2h avec une chute de la natrémie de 178 mmol/l à 164 mmol/l en 4h soit 14 mmol et donc bien plus que les 0.5-1 mmol/l par heure préconisés pour éviter un oedème cérébral. Elle va recevoir alors du NaCl 0.9% qui va faire remonter sa natrémie autour de 174 mmol/l. Elle est à ce moment intubé en raison de fluctuations de l’état de conscience.

Nous avons alors à faire à une hypernatrémie euvolémique (après un remplissage de 8 litres) avec une osmolalité urinaire autour de 120 mOsm/kg et une patiente qui urine entre 8 et 12 litres par jour qu’il faut compenser (eau libre par sonde naso-gastrique et G5% parentérale). Le déficit en eau libre calculé est alors de 6 litres. Un retour à des valeurs normales de sodium va prendre 4 jours.

Je pensais que 184 mmol/l, c’était déjà pas mal haut, mais je suis tombé sur un cas rapporté du Brésil d’une valeur de 221 mmol/l après chirurgie d’un anévrysme cérébral avec rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë. Le patient a bien récupéré!

Enfin pour la discussion sur le diabète insipide néphrogénique lié au lithium, je vous laisse consulter l’excellent article paru dans la Revue Médicale Suisse « Lithium et atteintes rénales chroniques: un sujet toujours d’actualité. »

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Catégories : Electrolytes

Auteur :Dr Vincent Bourquin

Néphrologue blogueur

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7 Commentaires le “Hypernatrémie”

  1. Michèle Loubet
    1 avril 2017 à 19:11 #

    Bonjour.Que penser d’une hypernatrémie chronique (depuis au moins 6 mois) a jeun entre 148 et 150mEq/l,chez une personne qui boit au moins 1,5l par jour et qui n’a pas de pertes hydriques connues chez une patiente de 60ans?Merci.

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    • 3 avril 2017 à 07:21 #

      Chère Michèle,
      Vous pouvez vous aider de l’algorithme de cet article.
      Bien à vous

      J'aime

      • Michèle Loubet
        3 avril 2017 à 10:35 #

        Merci Vincent pour votre réponse rapide.Si les patients sujets à un diabète insipide ne développent une hypernatrémie que s’ils n’ont pas accès à l’eau,peut-on déduire qu’il y a nécessairement un déficit du mécanisme de la soif quand l’accès à l’eau n’est pas le problème?La patiente boit à sa soif mais sa natrémie à jeun reste élevée.Elle est selon l’algorithme de votre article en euvolémie avec des pertes rénales d’eau libre.
        urates sanguins normaux :309nmol/l Natrémie:151mEq/l Kaliémie:4.60mEq/l Urines abondantes et claires Na urinaire:15mEq/l .Un autre controle avec natrémie à 147mEq/l,urémie à 298nmol/l,Na urinaire850)et10minutes après le prélèvement sanguin.L’ADH n’a pas été mesurée du fait des difficultés de ce dosage.Amicalement.

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      • 28 avril 2017 à 12:56 #

        Elle ne prend aucun médicament ?

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  2. Michèle Loubet
    3 avril 2017 à 10:47 #

    Je complète la partie qui a disparu de mon texte:Na urinaire 850),10minutes aprés le prélèvement sanguin,le matin à jeun.

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  3. Michèle Loubet
    3 avril 2017 à 10:55 #

    Il semble impossible de corriger . Na urinaire inférieur à 20.osmolarité urinaire 566

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