Nous avons récemment eu le cas d’une patiente psychiatrique qui s’est présentée avec un état léthargique puis d’agitation avec une valeur de sodium qui va monter jusqu’à 184 mmol/l! Le contexte est celui d’une prise chronique de lithium avec diabète insipide néphrogénique, même si celui-ci est actuellement stoppé. La décompensation psychiatrique fait que la patiente va développer une insuffisance rénale aiguë associée à une hypernatrémie.
Je ne peux que vous conseiller l’article récent et excellent dans la Revue Médicale Suisse intitulé « Hypernatrémie: une question d’eau ». Je vais d’ailleurs le parcourir avec vous pour comprendre le cas de notre patiente.
Les patients souffrant d’un diabète insipide, qu’il soit central ou néphrogénique, développent une hypernatrémie seulement dans le cas où ils n’ont pas libre accès à l’eau.
Nous sommes donc dans le cas d’un défaut d’apport en eau libre et si je me réfère au tableau 5. à une hypernatrémie hypovolémique (urates sanguin à 678 mcmol/l avec sodium urinaire à 28 mmol/l soit supérieur à 20 mmol/l).
| Hypovolémie | Euvolémie | Hypervolémie |
| urates augmentés
Déficit Na < eau | urates normaux
Déficit hydrique pur | urates diminués
surcharge Na > eau |
| Na U > 20 mmol/l
= pertes rénales diurétiques de l’anse, diurèse osmotique, levée d’obstacle | Na U variable
Osm U < 600 mOsm/kg = perte rénales d’eau libre ADH diminué: diabète insipide central ADH augmenté: diabète insipide néphrogénique | Na U > 20 mmol/l
= apport excessif de NaCl |
| Na U < 20 mmol/l
= pertes extrarénales cutanées, digestives, respiratoires | Na U variable
Osm U > 600 mOsm/kg = pertes insensibles d’eau libres Cutanées, respiratoires | Na U < 20 mmol/l
= excès minéralo-corticoïde |
La patiente va recevoir aux urgences, à ce moment-là, 2 litre de G5% en 2h avec une chute de la natrémie de 178 mmol/l à 164 mmol/l en 4h soit 14 mmol et donc bien plus que les 0.5-1 mmol/l par heure préconisés pour éviter un oedème cérébral. Elle va recevoir alors du NaCl 0.9% qui va faire remonter sa natrémie autour de 174 mmol/l. Elle est à ce moment intubé en raison de fluctuations de l’état de conscience.
Nous avons alors à faire à une hypernatrémie euvolémique (après un remplissage de 8 litres) avec une osmolalité urinaire autour de 120 mOsm/kg et une patiente qui urine entre 8 et 12 litres par jour qu’il faut compenser (eau libre par sonde naso-gastrique et G5% parentérale). Le déficit en eau libre calculé est alors de 6 litres. Un retour à des valeurs normales de sodium va prendre 4 jours.
Je pensais que 184 mmol/l, c’était déjà pas mal haut, mais je suis tombé sur un cas rapporté du Brésil d’une valeur de 221 mmol/l après chirurgie d’un anévrysme cérébral avec rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë. Le patient a bien récupéré!
Enfin pour la discussion sur le diabète insipide néphrogénique lié au lithium, je vous laisse consulter l’excellent article paru dans la Revue Médicale Suisse « Lithium et atteintes rénales chroniques: un sujet toujours d’actualité. »
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