Quand traiter une glomérulonéphrite membraneuse?

L’article du journal club de ce matin, présenté par la Dre Ponte, traite du bénéfice d’un traitement précoce de la glomérulonéphrite membraneuse idiopathique (idiopathic membranous nephropathy).

Nous avons tous appris la règle des tiers (rule of thirds) pour la GN membraneuse, soit 1/3 des patients qui présente une rémission spontanée, 1/3 qui garde une protéinurie avec une atteinte rénale stable et 1/3 qui progresse vers l’insuffisance rénale terminale. Cette règle est un peu simpliste et il convient plutôt de classer les patients par classe de risque sur la base de la fonction rénale, de la protéinurie, des marqueurs urinaires (B2M, IgG), de la biopsie et bientôt du dosage de l’anticorps PLA2R

Hofstra et coll se sont intéressés à un groupe de GN membraneuse à haut risque (protéinurie > 3.5 g par jour, albumine < 35 g/l, créatinine < 135 mcmol/l, B2-microglobuline urinaire > 0.5 ug/min et IgG > 125 mg/24h) en se posant la question de l’intérêt d’un traitement précoce.

…treatment could be started at an early stage, i.e. before the onset of renal failure. However, it is undetermined if such a treatment strategy is feasible.

Ils ont réussi sur un collectif de 162 patients avec GN membraneuse idiopathique à finalement enrôler 26 patients (48 ans en moyenne, créatinine 96 mcmol/l  et protéinurie à 10 g par jour) dans une étude randomisée contrôlée open-label ! Un groupe bénéficie de l’ instauration d’un traitement précoce (cyclophosphamide + prednisone selon protocole habituel) dans les 2 semaines après la randomisation et un groupe avec un traitement mis en place seulement si la fonction rénale se péjorait, je vous passe les détails.

Le traitement précoce induit une rémission plus rapide et une durée plus courte du syndrome néphrotique, mais à la fin du suivi (72 mois) il n’y a pas de différence en termes de rémission, créatininémie, relapse et effets secondaires.

La conclusion est que le traitement marche ! Il faut maintenant voir à qui le donner et ils proposent de voir individuellement en fonction de certains paramètres:

Favours early treatment Favours late treatment
Age
Younger X
Older X
Comorbidity
COPD/respiratory X
Cardiovascular disease X
Diabetes mellitus X
Osteoporosis X
Previous thromboembolism X
Previous exposure to cytotoxic agents X
Serum albumin < 20 g/l X
Planned parenthood X

Our study suggests that treatment decisions in the individual patient must be based on an individualized assessment of risks and benefits.

4 commentaires

  1. Il est également intéressant de constater que le nombre de complications infectieuses est plus important dans le groupe traité tardivement (50%!) même si au vu du nombre de patient la différence n’apparait pas comme statistiquement significative. Cela impliquant la nécessité de réduire la dose du traitement!
    A méditer…

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