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Article publié en novembre 2016 à l’occasion de la mise à disposition du tolvaptan (Jinarc®) en Suisse. Mise à jour mai 2026 : les recommandations KDIGO 2025 [1] formalisent la classification de Mayo comme outil pronostique de référence, et de nouvelles données canadiennes [2,3] suggèrent d’y associer la Kidney Failure Risk Equation (KFRE) chez les patients avec DFGe < 60 ml/min/1.73 m² — particulièrement en classe 1C, où la décision tolvaptan est la plus délicate. Voir la section « Mise à jour 2026 — affiner le pronostic » ci-dessous.

Mise à jour 2026 — affiner le pronostic au-delà de la classification Mayo {#maj2026}

KDIGO 2025 confirme la classification de Mayo

Les recommandations KDIGO 2025 sur l’ADPKD [1] formalisent ce que la pratique avait déjà adopté : la classification de Mayo, fondée sur le volume rénal total ajusté à la taille et à l’âge à partir d’une imagerie en coupe (CT ou IRM), est l’outil pronostique de référence (recommandation 1.4.2.1). Le score PROPKD [4] est positionné comme outil complémentaire lorsque la classification de Mayo est indéterminée (point pratique 4.1.1.3).

La KFRE en complément de la classification de Mayo

La classification de Mayo ne capture pas l’ensemble du tableau clinique. Les patients en classe 1C (risque intermédiaire) restent ceux pour lesquels la décision d’initier un tolvaptan est la plus difficile, et la discordance entre le risque d’imagerie et la trajectoire fonctionnelle n’est pas rare.

Bevilacqua et al. [2] ont évalué, dans un registre provincial canadien de 357 patients suivis 4.3 ans en médiane, l’apport de la Kidney Failure Risk Equation (KFRE) — outil pronostique validé en MRC toutes étiologies, fondé sur le DFGe et le rapport albumine/créatinine urinaire [5] — en complément de la classification de Mayo. La KFRE est calculable en ligne : voir la rubrique « Progression de la MRC et pronostic » de la page Calculateurs en ligne. Les résultats de Bevilacqua, commentés par Alam et Sood dans le même numéro [3] :

• Chez les patients avec DFGe < 60 ml/min/1.73 m², tous les modèles incluant la KFRE surpassent la classification de Mayo seule. L’amélioration de la discrimination est maximale à 1 an et reste significative à 3 et 5 ans.
• Dans le sous-groupe classe 1C avec DFGe < 60 ml/min/1.73 m² — précisément celui où la décision tolvaptan est la plus délicate — la KFRE atteint une c-statistic de 0.99 à 1 an, 0.81 et 0.86 à 3 et 5 ans (effectifs modestes, 27 événements sur 57 patients).
• À l’inverse, chez les patients avec DFGe > 60 ml/min/1.73 m², la KFRE est tassée vers zéro et n’apporte rien : la classification de Mayo et le DFGe seuls restent les outils pertinents. Cohérent avec la dérivation initiale de la KFRE dans des populations à MRC plus avancée.
• Environ 14 % des patients en classe à faible risque d’imagerie (1A-1B, 19/133) avaient néanmoins un risque KFRE à 5 ans > 5 %, suggérant qu’un processus surajouté (diabète, hypertension, autre néphropathie) peut dominer la trajectoire au-delà du fardeau kystique. Chez ces patients, la stratégie néphroprotectrice conventionnelle prime sur la thérapeutique anti-kystique.

Quand la classification de Mayo et la trajectoire fonctionnelle divergent

Lorsque la progression observée ne colle pas à la classe d’imagerie, il faut envisager une cause génétique non-PKD — typiquement DNAJB11 — qui peut mimer l’ADPKD avec une morphologie atypique et une progression différente [3].

En pratique — traduire la KFRE en décision

Chez le patient ADPKD avec DFGe < 60 ml/min/1.73 m² évalué pour un tolvaptan, intégrer la KFRE à 5 ans au raisonnement aux côtés de la classification de Mayo, tout particulièrement en classe 1C où le doute est le plus fort.

Aucun seuil KFRE n’est formellement validé en ADPKD pour déclencher l’introduction du tolvaptan, mais le raisonnement clinique suggéré par ces données est le suivant :

• Classe 1C + KFRE à 5 ans élevée (typiquement ≥ 5–10 %, à mettre en regard de l’âge et de la trajectoire de DFGe) → argument supplémentaire pour traiter, le risque de progression rapide étant corroboré par deux outils indépendants.
• Classe 1C + KFRE à 5 ans basse (< 5 %) → argument pour temporiser et resserrer la surveillance (DFGe et IRM à 12 mois) avant d’engager un traitement contraignant et coûteux, surtout chez le patient âgé ou peu symptomatique.
• Classe 1A-1B + KFRE à 5 ans > 5 % → ne pas conclure trop vite à un faible risque sur la seule imagerie. Chercher une cause surajoutée (diabète, hypertension mal contrôlée, autre néphropathie) et privilégier la néphroprotection conventionnelle plutôt qu’une thérapeutique anti-kystique.

La KFRE ne remplace pas les critères suisses de remboursement (cf. plus haut), mais elle aide à pondérer la conviction clinique avant la demande de garantie de prise en charge — et à documenter le raisonnement auprès du médecin-conseil.

Ces données canadiennes nécessitent une validation externe avant intégration formelle aux guidelines.

Voir aussi sur nephro.blog : Floziner l’ADPKD ? Pas encore — mais l’étau se desserre

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Article original (novembre 2016)

Depuis le 1er novembre, le Jinarc® (tolvaptan, commercialisé par Otsuka) est disponible en Suisse pour le traitement de la polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD).

Le traitement par tolvaptan permet un ralentissement de la progression de la PKRAD [6] :

• réduit l’augmentation du volume rénal total (VRT) de 49 % (5.5 à 2.8 % par an)
• ralentit la diminution du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) de 26 % (3.70 à 2.72 ml/min/1.73 m²)
• diminue le risque de douleurs associées à la PKRAD

Une société savante européenne a édicté des recommandations quant aux indications et contre-indications de ce traitement (merci à Stéphane Burtey pour la traduction) [7].

Indications

Recommandation 1

• 1.1 : Nous proposons une prescription du tolvaptan chez les patients adultes avec une PKRAD de moins de 50 ans et une insuffisance rénale chronique (IRC) de stade 1 à 3a (DFGe > 45 ml/min/1.73 m²) qui présentent ou sont susceptibles de présenter une progression rapide de la maladie.
• 1.2 : Nous recommandons de ne pas commencer le tolvaptan chez des patients entre 30 et 40 ans avec une IRC de stade 1 (DFGe > 90 ml/min/1.73 m²).
• 1.3 : Nous recommandons de ne pas commencer le tolvaptan chez des patients entre 40 et 50 ans avec une IRC de stade 1 à 2 (DFGe > 60 ml/min/1.73 m²).

Recommandation 2

• 2 : Une diminution du DFGe ≥ 5 ml/min/1.73 m² en un an, et/ou ≥ 2.5 ml/min/1.73 m² par an sur une période de 5 ans, définit les progresseurs rapides.

Recommandation 3

• 3 : Une augmentation du volume rénal total de plus de 5 % par an par des mesures répétées (3 ou plus à 6 mois d’intervalle par IRM) définit les progresseurs rapides.

Recommandation 4

• 4.1 : Nous recommandons l’utilisation de la classification de la Mayo qui fait une distinction entre morphologie typique et atypique et ajuste le volume rénal total à l’âge et à la taille pour définir 5 classes pronostiques (1A-1E).
• 4.2 : Pour les patients avec une classe 1C à 1E (correspondant à une diminution du DFGe ≥ 2.5 ml/min/1.73 m² par an), la progression rapide est probable.
• 4.3 : Pour les patients avec une morphologie atypique comme définie par la classification de la Mayo, une maladie progressant rapidement est improbable.
• 4.4 : Nous suggérons que pour des patients de moins de 45 ans et avec une longueur du rein > 16.5 cm en échographie, une progression rapide est probable.

Recommandation 5

• 5 : Chez des patients avec une mutation tronquante de PKD1 et des signes de la maladie précoce, correspondant à un score PROPKD > 6 [4], une progression rapide est probable.

Recommandation 6

• Chez les patients avec une histoire familiale d’insuffisance rénale chronique terminale avant l’âge de 58 ans, nous conseillons de réévaluer le caractère progresseur rapide ou non tous les 3 à 5 ans.

Recommandation 7

• Nous conseillons d’utiliser un arbre décisionnel pour identifier les patients, progresseurs rapides ou à risque de progression rapide, pouvant bénéficier du traitement.

Contre-indications

Recommandation 8

• 8.1 : Il faut expliquer les effets secondaires et l’impact sur leur vie aux patients avant de débuter un traitement par tolvaptan.
• 8.2 : Nous recommandons de prendre en compte les contre-indications et les effets secondaires comme la toxicité hépatique avant de débuter un traitement par tolvaptan.
• 8.3 : Nous recommandons que la prescription et le suivi d’un traitement par tolvaptan soient réalisés sous le contrôle d’un praticien avec une expertise dans la PKRAD.

Recommandation 9

• 9.1 : Nous conseillons de commencer le traitement avec la dose de 45 mg le matin et 15 mg le soir.
• 9.2 : Nous conseillons une augmentation de la dose de tolvaptan à 60/30 mg puis 90/30 mg si elle est bien tolérée.
• 9.3 : Nous conseillons d’arrêter le tolvaptan quand les patients approchent de l’insuffisance rénale chronique terminale.

Modalités pratiques en Suisse

Pratiquement en Suisse, cela veut dire qu’il faut obtenir une garantie de prise en charge des coûts par l’assurance-maladie du patient à la suite de la consultation du médecin-conseil.

Le traitement a pour but de ralentir la progression du développement des kystes et de l’insuffisance rénale dans la PKRAD chez l’adulte atteint d’une maladie rénale de stade 1 à 3 à l’initiation du traitement, avec des signes d’évolution rapide de la maladie, lorsque les critères suivants sont remplis :

• diminution confirmée du DFGe > 5 ml/min/1.73 m² en un an, OU
• augmentation du volume rénal total > 5 % par an, confirmé par au moins 2 IRM ou CT effectués à un intervalle d’au moins 6 mois, OU
• progression pronostiquée de la classe Mayo 1C, 1D ou 1E, OU
• mutation tronquante du gène PKD1 et score PROPKD > 6 (sexe, hypertension avant 35 ans, antécédents urologiques, nature de la mutation PKD), ET
• volume rénal total d’au moins 750 ml à l’initiation du traitement, ET
• DFGe d’au moins 30 ml/min/1.73 m².

Le Jinarc® ne peut être prescrit que par des hôpitaux dotés d’un service de néphrologie et par un spécialiste FMH en néphrologie. Le spécialiste en néphrologie traitant exerçant dans le service de néphrologie d’un centre/d’une clinique formé par Otsuka Pharmaceutical (Suisse) Sàrl doit fournir les informations suivantes dans la garantie de prise en charge des coûts :

• diagnostic authentifié d’une PKRAD typique établi sur la base du nombre de kystes par rein et de l’âge (selon les critères de Pei-Ravine) ou à l’aide d’un test génétique [8]
• indication relative à la posologie
• indication relative à l’évolution du volume rénal
• indication relative à l’évolution du DFGe

Messages clés

• La classification de Mayo reste l’outil pronostique de référence en ADPKD, formalisée par KDIGO 2025.
• Chez le patient avec DFGe < 60 ml/min/1.73 m², ajouter la KFRE à 5 ans au raisonnement améliore la discrimination — particulièrement en classe 1C, où une KFRE élevée renforce l’indication tolvaptan et une KFRE basse incite à temporiser.
• Chez le patient avec DFGe préservé, la KFRE n’apporte rien : la classification de Mayo et le DFGe suffisent.
• En cas de discordance imagerie / trajectoire fonctionnelle, penser à une cause génétique non-PKD (DNAJB11) ou à une néphropathie surajoutée.

Voir aussi

• Classification of typical ADPKD calculator (Mayo)
• Informations professionnelles Jinarc® (tolvaptan)
• Guide de formation destiné aux professionnels de la santé
• Check-list Jinarc® (tolvaptan) pour la prescription
• Brochure explicative destinée aux patients
• Carte d’urgence personnelle destinée aux patients

Sources

1. Devuyst O, Ahn C, Barten TR, et al. KDIGO 2025 clinical practice guideline for the evaluation, management, and treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD). Kidney Int. 2025;107:S1-S239. DOI : 10.1016/j.kint.2024.07.009
2. Bevilacqua M, Guan M, Romann A, et al. Validation of combining total kidney volume and kidney failure risk equation in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int Rep. 2026;11:106489. DOI : 10.1016/j.ekir.2026.106489
3. Alam A, Sood MM. Improving risk prediction in ADPKD. Kidney Int Rep. 2026;11:106556. DOI : 10.1016/j.ekir.2026.106556
4. Cornec-Le Gall E, Audrézet MP, Rousseau A, et al. The PROPKD score: a new algorithm to predict renal survival in autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2016;27:942-951. DOI : 10.1681/ASN.2015010016
5. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Multinational assessment of accuracy of equations for predicting risk of kidney failure: a meta-analysis. JAMA. 2016;315:164-174. DOI : 10.1001/jama.2015.18202
6. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al. Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 2012;367:2407-2418. DOI : 10.1056/NEJMoa1205511
7. Gansevoort RT, Arici M, Benzing T, et al. Recommendations for the use of tolvaptan in autosomal dominant polycystic kidney disease: a position statement on behalf of the ERA-EDTA Working Groups on Inherited Kidney Disorders and European Renal Best Practice. Nephrol Dial Transplant. 2016;31:337-348. DOI : 10.1093/ndt/gfv456
8. Bonny O, Halabi G, Wuerzner G, et al. Polykystose hépatorénale : développements récents. Rev Med Suisse. 2010;6:454-458.

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Cet article a été initialement publié en novembre 2016. La mise à jour de mai 2026 (intégration de KDIGO 2025 et de la combinaison classification de Mayo + KFRE) a été rédigée avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature récente et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.