Comme nous l’avons vu dans plusieurs articles, le diagnostic d’insuffisance rénale chronique (IRC) repose sur le dosage de la créatinine plasmatique avec une définition donnée en 2002 par la National Kidney Foundation.[1] Celle-ci a ensuite été affinée en 2012 par l’ajout du dosage de la protéinurie. Une conséquence de cette définition de 2002 est que le diagnostic d’IRC peut être posé chez près de 14% de la population américaine.[2]
Un tiers des patients ont cependant une IRC de stade 3A et sont âgés de plus de 65 ans, comme le note le Dr Ray Moynihan et ses collègues dans un excellente nouvelle série d’article du BMJ intitulée «Too Much Medicine» (Merci à Bernard Hory pour le lien) .[3] A cette âge, une légère baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) est normale. Ainsi le nombre de patients avec un stade 3A évoluant vers une insuffisance rénale terminale (IRT) est de moins de 1%. Il faudrait alors traiter des milliers de patients au stade 3A pour prévenir un cas d’IRT. Il faut dès lors trouver un moyen d’identifier les patients à haut risque de progression.
Le diagnostic précoce peut avoir des effets délétères, pour le patient (effets secondaires de la prise de médicaments, conséquences psychologiques, qualité de vie) et pour la société (coût de la prise en charge).
Un moyen d’affiner le diagnostic d’IRC est d’utiliser la mesure de la cystatine C, seule ou associée à celle de la créatinine. En effet, une méta-analyse récente du NEJM montre que cela permet de renforcer l’association entre IRC, risque de décès et IRT.[4] Les résultats montrent que pour tous les stades d’IRC déterminés à partir de la créatinine, le DFG est associé à un risque plus élevé de décès lorsque sa valeur est plus basse lorsqu’il est déterminé à partir de la cystatine C. Autrement dit, avoir un DFG créatinine > DFG cystatine C n’est pas bon pour la santé !
Pratiquement, cela veut dire que si vous voyez un patient de 70 ans avec une créatinine de 120 µmol/L, le laboratoire ou votre calculatrice (MedCalc par exemple) va vous donner un DFG de 55 ml/min avec la formule MDRD. Il a une insuffisance rénale chronique de stade 3. Faut-il s’en inquiéter ? Vous faites un examen des urines qui montre qu’il n’a pas de protéinurie. Il a un stade 3A, mais cela ne vous rassure pas complètement ! Vous dosez alors la cystatine C (car vous lisez le NEJM) qui est à 1 mg/L et calculez (www.nephromatic.com/egfr.php) que son DFG est de 75 ml/min pour la formule CKD-EPI avec la cystatine C ou de 62 ml/min pour la formule CKD-EPI combinant la créatinine et la cystatine C.[5] Il n’a plus qu’un stade 2. Vous pouvez donc rassurer votre patient !
Voir aussi
Quelques considérations sur le débit de filtration glomérulaire
Estimation du débit de filtration glomérulaire
Protéinurie: aspects pratiques
Source
- National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney Dis. 2002, 39:S1–266.
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Ingelfinger JR, Marsden PA: Estimated GFR and Risk of Death — Is Cystatin C Useful? N. Engl. J. Med. 2013, 369:974–975.
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Moynihan R, Glassock R, Doust J: Chronic kidney disease controversy: how expanding definitions are unnecessarily labelling many people as diseased. BMJ 2013, 347:f4298.
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Shlipak MG, Matsushita K, Ärnlöv J, Inker LA, Katz R, Polkinghorne KR, Rothenbacher D, Sarnak MJ, Astor BC, Coresh J, Levey AS, Gansevoort RT, CKD Prognosis Consortium: Cystatin C versus creatinine in determining risk based on kidney function. N. Engl. J. Med. 2013, 369:932–943. PMID: 24004120
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Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, Kusek JW, Manzi J, Van Lente F, Zhang YL, Coresh J, Levey AS, CKD-EPI Investigators: Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N. Engl. J. Med. 2012, 367:20–29. Free Full Text
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