Vaccination chez le patient dialysé ou greffé rénal

L’immunodéficience, modérée chez les patients en dialyse et de degré variable chez les patients greffés rénaux, explique une susceptibilité plus grande aux infections virales. Une partie des complications qui découlent de ces infections virales peuvent être efficacement prévenues par une vaccination de routine.[1-3]

Les patients en dialyse sont considérés comme modérément immunosupprimés. En effet, l’immunité naturelle et acquise est modifiée par l’urémie. La phagocytose par les polymorphonucléaires, la production d’interleukine 1 par les macrophages, la production d’interleukine 2 par les lymphocytes T4 et la production d’anticorps par les lymphocytes B sont diminuées. A ceci s’ajoute une diminution de la clairance rénale de toxines, un déficit nutritionnel et parfois la prise concomitante d’immunosuppresseur(s) pour traiter la maladie rénale de base.

Chez les patients greffés rénaux, l’immunosuppression induite par les différents traitements varie en fonction du temps écoulé à partir de la greffe. On dégage trois périodes:

• 0-3 mois après la greffe: immunosuppression importante.
• 4-12 mois après la greffe: immunosuppression intermédiaire. Durant la première année post-greffe, il existe un risque de réactivation d’un certain nombre de virus (hépatite B et C, VIH, varicella zoster, CMV et Epstein-Barr). Pour cette raison, un screening infectieux prétransplantation est primordial afin de programmer une immunisation précédant la greffe(hépatite B), un traitement préalable à la greffe (hépatite C), ou une chimioprophylaxie post-greffe (CMV).
• >12 mois après la greffe: immunosuppression modérée. Cette immunosuppression ne nécessite plus la même surveillance et les mêmes précautions qu’auparavant. Les patients greffés rénaux restent cependant un groupe à risque et doivent profiter de toutes les mesures préventives appliquées à la population générale.

Aucun des vaccins utilisés de routine (influenza A et B, hépatites A et B, pneumocoques, varicella zoster, ténanos et diphtérie) n’induit d’effets qui se différencient d’une population non immunodéficiente.

Vaccination de routine

Influenza A et B (vaccin contre la grippe)

Tant chez les patients dialysés (hémodialyse ou dialyse péritonéale), que chez les patients greffés rénaux, cette vaccination est recommandée tous les ans. Elle doit avoir lieu de manière optimale entre octobre et mi-novembre. Le but est d’éviter les complications de la grippe telles que pneumonie, hospitalisation ou décès. Il s’agit d’un vaccin inactivé qui induit une réponse humorale maximale deux ou trois semaines après son injection et qui dure pendant six à douze mois.

A noter qu’il est essentiel que le personnel soignant hospitalier qui s’occupe des patients dialysés et des patients greffés rénaux soit également vacciné contre la grippe afin d’éviter la transmission aux patients à risque.

Streptococcus pneumoniae (vaccin contre le pneumocoque)

La vaccination contre le Streptococcus pneumoniae est recommandée tant pour les patients dialysés que pour les patients greffés rénaux car ce pathogène des voies aériennes supérieures peut rapidement atteindre les voies aériennes inférieures et induire une pneumonie, cause importante de morbidité et de mortalité. En général, la vaccination prévue tous les cinq ans chez les patients immunocompétents est ramenée à tous les trois ans chez les patients dialysés ou greffés rénaux.

Hépatite A

Le vaccin est administré de routine chez les patients toxicomanes, chez les patients connus pour une hépatopathie chronique (alcoolisme, hépatite B ou C), ou chez les patients hémophiles qu’ils soient dialysés ou greffés rénaux. Il sera également proposé aux patient qui voyagent beaucoup.

Hépatite B

Tous les patients dialysés nécessitent une vaccination contre l’hépatite B. La vaccination recommandée contient 40 µg d’antigène HBs à administrer à 0, 1, 2 et 6 mois le plus tôt au cours de l’insuffisance rénale chronique (idéalement avant la mise en dialyse). Un contrôle annuel des taux sanguins d’anticorps est à prévoir, ainsi qu’un rappel en cas de diminution des taux (HBs < 10 UI/L). Le vaccin pour l’hépatite B est considéré très peu immunogénique chez les patients immunosupprimés et n’est pas recommandé après une greffe. Ceci souligne l’importance d’un programme de vaccination pré-transplantation bien mené.

Voir également Dépistage et suivi hépatite B

Tétanos et diphtérie

Cette vaccination nécessite trois injections si elle n’a pas été effectuée au cours de l’enfance. Le plus fréquemment, les patients dialysés ou greffés rénaux nécessitent simplement des doses de rappel tous les cinq ans à 10 ans.

Schéma de vaccination pour les patients dialysés ou greffés rénaux

VACCINATION	INDICATION	VACCIN	POSOLOGIE	FREQUENCE
Pneumocoque	Tous les patients	Pneumovax-23®	0.5 ml IM ou SC	1x tous les 3 ans
Grippe	Tous les patients	Aggripal®, Fluad®, Fluarix®, Inflexal V®, Influvac®, Mutagrip®	0.5 ml IM	Vaccin annuel
Hépatite A(si AC anti-HAV nég)	Patients toxicomanes, HBV ou HCV, OH, HIV ou hémophilesSéjour dans un pays à haut risque*	Havrix® 1440	1440 UI (1 ml) IM	2 doses: 1 dose à J0 et 1 dose entre J180-J360* 1ère dose > 2 sem avant départ
Hépatite B	Si sérologie HBV nég (Ag HBs nég, anti-HBs et anti-HBc nég)	HBVAXPRO® dialyse	40 µg (1 ml) IM	4 doses: 1 dose J0 puis 1 dose J30, J60 et J180
	Si vaccination antérieure complète (4 doses) et anti-HBs < 10 UI/L	HBVAXPRO® dialyse	40 µg (1 ml) IM	1 dose de rappel

Source

Largement inspiré de Hadaya K, Martin P.-Y. « Vaccinatin chez l’adulte dialysé et greffé rénal » Médecine & Hygiène 2001; 59: 504-508.

1. Johnson DW, Fleming SJ: The use of vaccines in renal failure. Clinical pharmacokinetics 1992, 22:434–446.

2. Janus N, Vacher L-V, Karie S, Ledneva E, Deray G: Vaccination and chronic kidney disease. Nephrology Dialysis Transplantation 2008, 23:800–807.

3. Dinits-Pensy M, Forrest GN, Cross AS, Hise MK: The use of vaccines in adult patients with renal disease. Am J Kidney Dis 2005, 46:997–1011.