Prise en charge de l’anémie en dialyse

Principe

La production de globules rouges (GR) est étroitement régulée par un certain nombre de facteurs de croissance. L’érythropoïétine (EPO) est essentielle pour la maturation finale des GR et diffère en cela des autres facteurs de croissance qu’elle est produite au niveau des fibroblastes interstitielles péri-tubulaire du rein.

Recommandations actuelles

  • Hémoglobine entre 110 et 120 g/l avec un suivi mensuel
  • Ferritine entre 200 et 500 µg/l avec un suivi trimestriel.
  • Taux de saturation de la transferrine (TSAT) > 0.2 avec un suivi trimestriel.

Différentes érythropoïétines

Principe actif spécialité Remarques Posologie
Darbépoétine alfa Aranesp®Amgen seringue à 10, 15, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 130, 150, 300 et 500 µg Dose initiale: 0.75 µg/kg par 2 semaines ou 0.45 µg par semaine
Epoétine beta Recormon®Roche Seringue à 1’000, 2’000, 3’000, 4’000, 5’000, 6’000, 10’000 et 30’000 U.I. Dose initiale: 50-150 UI/kg par semaine en 3xDose maximale de 900 UI/kg par semaine
Méthoxy-polyethylène glycol-époetine bêta Mircera®Roche Seringue à 30, 50, 75, 100, 120, 150, 200, 250 et 360 µg Dose initiale: 0.6 µg/kg de poids corporel toutes les 2 semaines.Après l’obtention d’un taux d’Hb > 100 g/l, la dose est doublée et l’administration a lieu une fois par mois

Schéma de titration différentes EPO

Variation Hb Intervalle Action
Darbépoétine alfa (Aranesp®)
Augmentation de l’Hb de < 10 g/l 4 semaines Augmentation dose d’environ 25%
Augmentation de l’Hb de > 20 g/l 1-4 semaines Réduire la dose d’environ 25%
Hb > 120 g/l Pause thérapeutique jusqu’à Hb < 120 g/l Recommencer à une dose réduite d’environ 25%
Epoétine beta (Recormon®)
Augmentation de l’Hb de < 10 g/l 2 semaines Augmentation dose d’environ 25%
Augmentation de l’Hb de > 20 g/l 2 semaines Réduire la dose d’environ 25-50%
Hb > 130 g/l Diminution de la dose (50%) voire pause thérapeutique jusqu’à Hb < 120 g/l Recommencer à une dose réduite d’environ 25%
Méthoxy-polyethylène glycol-époetine bêta (Mircera®)
Augmentation de l’Hb de < 10 g/l 4 semaines Augmentation dose d’environ 25%
Augmentation de l’Hb de > 20 g/l 4 semaines Réduire la dose d’environ 25%
Hb > 120 g/l Pause thérapeutique jusqu’à Hb < 120 g/l Recommencer à une dose réduite d’environ 25%

Conversion d’une EPO à l’autre

Dose d’Aranesp®/semaine Dose de Recormon®/semaine Dose de Mircera®/mois
< 40 µg < 8’000 UI 120 µg
40-80 µg 8’000-16’000 UI 200 µg
> 80 µg > 16’000 UI 360 µg

Conversion époétine en darbépoétine avec un facteur de conversion 200 UI = 1 µg

Bilan martial

Suivi ferritine et taux de saturation de la transferrine (TSAT) tous les 3 mois. Le bilan martial est dépendant de l’état inflammatoire et la protéine C réactive (CRP) est également suivi tous les 3 mois pour cela. Les marqueurs comme le récepteur soluble de la transferrine et l’hepcidine ne sont pas encore utilisés en dialyse. La surcharge en fer doit être évité car elle participe au stress oxydatif au niveau tissulaire, augmente le risque d’infection et le risque cardio-vasculaire.

Fer à disposition

Principe actif spécialité Remarques Posologie
Carboxymaltose ferrique Ferinject®Vifor flacon de 100 et 500 mg de fer Dose initiale: 100 mg 3x par semaine, puis ?
Sacharate ferrique Venofer®Vifor ampoule de 100 mg de fer Dose initiale: 100 mg 3x par semaine, puis hebdomadaire 100 mg par semaine si ferritine < 200 µg/l stop si ferritine > 500 µg/l

Le Venofer® est économiquement plus avantageux que le Ferinject® (20% moins cher) mais ne présente pas les mêmes possibilités thérapeutiques. Le  Venofer® a un pH compris entre 10.5 et 11 (pH 9 après dilution) et une osmolalité de 1250 mosm/L. C’est un produit vésicant (pouvant entraîner une irritation intravasculaire, une ulcération et une nécrose en cas d’extravasation).

Le Ferinject® a un pH compris en tre 5 et 7 et une osmolalité physiologique. Toutefois, le Ferinject® peut entraîner une irritation intravasculaire, une ulcération et une nécrose. Le Ferinject® est incompatible avec le glucose, le phosphate et les nutritions parentérales. Administration exclusive avec du NaCl 0.9%. 100 mg de Ferinject® peut contenir jusqu’à 55 mg de sodium (2.5 mmol).

Adaptation dose de fer

ferritine [µg/l] TSAT Action
< 200 < 0.2 augmenter dose
< 200 > 0.2 même dose
200-500 < 0.2 augmenter dose
200-500 > 0.2 même dose
> 500 < 0.2 syndrome inflammatoire ?
> 500 > 0.2 stop

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Catégories : Epuration extra-rénale, Néphrologie

Auteur :Dr Vincent Bourquin

Néphrologue blogueur

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