Nephro.blog

Article initialement publié en 2019, entièrement mis à jour en mai 2026 (données de prévalence DIAMOND-FH et CATCH, recommandations ESC/EAS 2025, calculateurs PROCAM et DLCN actualisés).

Le traitement de la dyslipidémie en prévention primaire reste un sujet délicat. J’ai pour habitude de dire à mes patients, qui s’inquiètent des valeurs de cholestérol qui apparaissent en gras sur les résultats de laboratoire, que la valeur n’est pas importante : c’est le calcul du risque qui compte.

J’utilise pour cela le score PROCAM via le calculateur du GSLA (www.gsla.ch), toujours en vigueur dans le Guide de poche 2025. Celui-ci comporte un signalement spécifique : un LDL-cholestérol ≥ 4,9 mmol/l fait basculer le patient en catégorie « risque élevé » indépendamment des autres paramètres.

L’angle néphrologique, en passant

Je ne reviendrai pas ici sur le DFG, qui place d’emblée le patient hors du champ des scores de risque (PROCAM/SCORE2) et directement dans les catégories à cibles strictes selon l’ESC/EAS 2025 :

• DFG 30–59 ml/min/1,73 m² (ou UACR ≥ 3 mg/mmol persistant) → risque élevé, cible LDL-C < 1,8 mmol/l
• DFG < 30 ml/min/1,73 m² → risque très élevé, cible LDL-C < 1,4 mmol/l

Ni sur la TA ≥ 180/110 mmHg, qui bascule également en risque élevé d’office — un cas où il me semble plus urgent de s’occuper de la tension que du bilan lipidique…

Reste ce seuil de LDL-C à 4,9 mmol/l, qui mérite qu’on s’y arrête : il a été choisi pour ne pas passer à côté d’un diagnostic d’hypercholestérolémie familiale (HF), dont la prévalence reste sous-estimée et la prise en charge largement insuffisante.

L’HF n’est pas une maladie rare

C’est même la maladie génétique autosomique dominante la plus fréquente chez l’humain. Les chiffres ont été affinés depuis 2020 par des méta-analyses sur plusieurs millions de sujets :

• Prévalence dans la population générale : ~1/300 mondialement (Beheshti, JACC 2020 ; Hu, Circulation 2020)
• En Suisse spécifiquement : ~1/317 pour les variants LDLR, mais 1/125 à 1/135 lorsqu’on inclut les variants APOB, particulièrement fréquents dans la population suisse (étude DIAMOND-FH)
• Chez les patients avec maladie cardiovasculaire avérée : 3 à 6 % (1/17 à 1/31)
• Chez les patients avec maladie cardiovasculaire prématurée : ~7 % (1/15)
• Chez les sujets avec LDL-C ≥ 4,9 mmol/l : ~7 % (1/14) ; jusqu’à 12 % au-delà de 6,5 mmol/l
• Risque cardiovasculaire : 3 à 16 fois supérieur à la population générale
• En Suisse, sur le terrain : on estime que seulement ~13-15 % des cas sont identifiés, le plus souvent au décours d’un événement coronarien

Un patient HF est d’emblée à haut risque cardiovasculaire, même jeune — et les scores comme PROCAM ne lui sont pas applicables.

Comment identifier les ~7 % au milieu des autres ?

Le score Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), accessible via le calculateur du GSLA, repose sur quatre piliers :

• les antécédents familiaux (cardiovasculaires précoces, hypercholestérolémie sévère)
• l’anamnèse personnelle (événement coronarien précoce)
• l’examen clinique : xanthome tendineux, arc cornéen avant 45 ans
• le LDL-cholestérol

L’usage est binaire et pratique : un score < 3 points exclut raisonnablement l’HF, un score ≥ 6 points rend le diagnostic probable ou certain et justifie le dépistage génétique.

Une limite importante en contexte suisse : le DLCN pondère lourdement le LDL-C, et il est largement insensible aux mutations APOB (sensibilité ~14 % seulement, selon DIAMOND-FH), parce que ces patients ont souvent un cholestérol total < 8,5 mmol/l avant 35 ans. Pour cette raison, et compte tenu de la prévalence élevée du variant APOB p.R3527Q en Suisse, le dépistage génétique en cascade chez les apparentés est probablement plus efficient qu’un dépistage clinique pur.

Et le test génétique en Suisse ?

Le séquençage des gènes LDLR, APOB et PCSK9 identifie une mutation pathogène chez environ 25 % des patients avec un DLCN ≥ 6 points, et jusqu'à ~40 % si le LDL-C dépasse 6,5 mmol/l selon les résultats préliminaires suisses (étude CATCH). La présence d'une mutation multiplie par 2 à 4 le risque cardiovasculaire à taux de LDL-C identique, témoin d'une exposition cumulée.

Le coût et l'accès restent les principaux freins :

• Cas index : séquençage des trois gènes, environ CHF 3'000, délai ~2 mois
• Apparentés du 1er degré (dépistage en cascade) : recherche ciblée du variant identifié chez le cas index, environ CHF 370, délai <1 mois

Aucun de ces tests n'est remboursé par l'assurance de base en 2026. À noter pour la pratique : les centres suisses participant à l'étude CATCH proposent actuellement le test génétique gratuitement aux patients avec LDL-C ≥ 6,5 mmol/l — une voie d'accès pragmatique en attendant que les résultats finaux de CATCH ouvrent éventuellement la porte à un remboursement structuré.

Implications thérapeutiques — en bref

Pour un patient HF, la cible est celle du haut risque (LDL-C < 1,8 mmol/l) ou du très haut risque (< 1,4 mmol/l) en cas d'événement avéré ou de cumul de facteurs. La séquence reste classique : statine à dose maximale tolérée, puis ézétimibe. Si l'objectif n'est pas atteint — situation fréquente dans l'HF — l'arsenal disponible et remboursé en Suisse comprend :

• les anticorps anti-PCSK9 : alirocumab (Praluent®), evolocumab (Repatha®)
• l'inclisiran (Leqvio®), un petit ARN interférent dirigé contre l'ARNm de PCSK9, administré deux fois par an
• l'acide bempédoïque (Nilemdo®, ou Nustendi® en association fixe avec l'ézétimibe), réservé aux cas d'intolérance avérée aux statines et non combinable avec un anti-PCSK9

La première prescription des anti-PCSK9 et de l'inclisiran exige une signature de spécialiste : angiologie, diabéto-endocrinologie, cardiologie, néphrologie ou neurologie. Le néphrologue est donc dans le circuit, ce qui n'est pas anodin chez nos patients dialysés ou greffés cumulant les facteurs de risque.

Les recommandations ESC/EAS ont par ailleurs été actualisées en 2025 : confirmation des cibles de LDL-C, intégration formelle de l'acide bempédoïque, et — point intéressant — recommandation d'un dosage de la lipoprotéine(a) au moins une fois dans la vie de chaque adulte. Ce facteur de risque génétique indépendant est encore peu mesuré en pratique courante, et particulièrement instructif chez les patients avec HF.

À retenir

• La valeur isolée de LDL-C est moins parlante que le risque global — sauf au-delà de 4,9 mmol/l, qui doit faire évoquer une HF
• Le score DLCN (calculateur GSLA) est un outil de tri simple et utilisable en consultation, mais peu sensible aux variants APOB pourtant fréquents en Suisse
• L'HF est largement sous-diagnostiquée en Suisse (~13-15 % seulement identifiés) ; le test génétique reste un frein financier (CHF 3'000 cas index, CHF 370 en cascade) mais identifie ~25 % de mutations chez les patients avec un DLCN ≥ 6, jusqu'à ~40 % si LDL-C > 6,5 mmol/l (CATCH)
• Chez un patient HF qui n'atteint pas la cible sous statine + ézétimibe, le néphrologue figure parmi les spécialistes habilités à initier un anti-PCSK9 ou l'inclisiran

Références

• Nanchen D. Hypercholestérolémie familiale : optimiser le diagnostic et le traitement. Cardiovasc Med 2018;21(1):16. DOI : 10.4414/cvm.2018.00539
• Beheshti SO, Madsen CM, Varbo A, Nordestgaard BG. Worldwide Prevalence of Familial Hypercholesterolemia: Meta-Analyses of 11 Million Subjects. J Am Coll Cardiol 2020;75(20):2553-2566. DOI : 10.1016/j.jacc.2020.03.057
• Miserez AR et al. DIAgnosis and Management Of familial hypercholesterolemia in a Nationwide Design (DIAMOND-FH): Prevalence in Switzerland, clinical characteristics and the diagnostic value of clinical scores.Atherosclerosis 2018;277:282-288. DOI : 10.1016/j.atherosclerosis.2018.08.009
• Butty A, Von Känel T, Gallino A, Beer JH, Nanchen D. Dépistage génétique en cascade de l'hypercholestérolémie familiale. Une nouvelle opportunité pour la prévention cardiovasculaire. Rev Med Suisse 2022;18(772):438-443. DOI : 10.53738/REVMED.2022.18.772.438
• Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46(42):4359-4378. DOI : 10.1093/eurheartj/ehaf190
• Calculateur GSLA et score DLCN : www.gsla.ch

Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m'a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.