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Mise à jour du 28 mai 2026. Article initialement publié en 2019 sous le titre « Transplantation d’insuline », profondément remanié à la suite du Congrès annuel 2025 de la SSED (conférence du PD Dr Karim Gariani, HUG) et de la revue systématique genevoise sur les complications du diabète.

Le remplacement des cellules bêta par transplantation reste, en 2026, une alternative pertinente chez des patient·es sélectionné·es — au moment précis où l’insulinothérapie moderne (mesure continue du glucose, pompes, systèmes en boucle fermée) atteint des performances inédites. La question n’est donc plus seulement « comment remplacer les cellules bêta », mais « pour qui, et au prix de quoi ».

Pour qui ? L’indication n’a pas disparu, elle s’est précisée

Les systèmes en boucle fermée sont aujourd’hui la meilleure option pour la plupart des patient·es atteint·es de diabète de type 1 (DT1), à condition que leur mise en place soit possible et que les personnes parviennent à les utiliser. Ils ne résolvent toutefois pas tout : des hypoglycémies sévères persistent malgré la technologie, et certain·es patient·es ne tolèrent pas l’appareillage (réactions cutanées, alarmes, refus de porter un dispositif).

L’indication retenue à Genève cible les patient·es DT1 souffrant d’hypoglycémies sévères — typiquement deux épisodes ou plus sur deux ans — souvent associées à une altération de la perception de l’hypoglycémie. Le besoin en insuline pèse lourd dans la balance : un besoin élevé (au-delà de ~0,7 U/kg/j) diminue fortement les chances de succès et constitue une contre-indication relative à la greffe d’îlots. L’obésité réduit également les probabilités de réussite. Pour les candidat·es à une transplantation rénale concomitante, les critères sont généralement plus souples.

Greffe de pancréas ou greffe d’îlots ? Un arbre de décision

Le choix entre pancréas entier et îlots de Langerhans dépend principalement de deux axes : le besoin métabolique et le risque chirurgical.

• Greffe de pancréas entier — plus invasive, elle expose à davantage de complications, mais offre souvent de meilleurs résultats métaboliques à long terme. Elle s’envisage chez des patient·es plutôt jeunes (typiquement moins de 55 ans) à bonne situation vasculaire et sans risque anesthésique majeur. Le greffon est implanté dans la fosse iliaque avec drainage exocrine entérique.
• Greffe d’îlots de Langerhans — option mini-invasive appropriée en cas de besoin métabolique plus modéré ou de risque chirurgical élevé. Sous anesthésie locale, le·la radiologue cathétérise la veine porte sous guidage échographique et perfuse les îlots dans le flux porte. Chaque perfusion dure une trentaine de minutes ; deux à trois perfusions sont en principe nécessaires pour transplanter une masse d’îlots suffisante.

La transplantation rénale demeure la première réponse en présence d’insuffisance rénale chronique terminale. La pertinence d’une stratégie combinant rein et îlots (ou pancréas) dépend ensuite du besoin métabolique et du risque chirurgical. La greffe de pancréas seule, sans rein, est aujourd’hui rarement réalisée.

L’algorithme présenté par K. Gariani articule ces décisions en cascade : indication d’un remplacement des cellules bêta → évaluation du besoin métabolique → arbitrage par le risque chirurgical, orientant vers l’abstention, la greffe de pancréas, ou la greffe d’îlots selon la préférence du·de la patient·e.

Comment se déroule une greffe d’îlots ?

Le pancréas est prélevé sur donneur·se décédé·e, puis digéré en laboratoire à la collagénase pour séparer les îlots endocrines du tissu exocrine. S’ensuivent plusieurs étapes de purification. Les îlots sont ensuite perfusés dans la veine porte et se logent dans le foie. Historiquement, la première transplantation de pancréas remonte à 1966 (Lillehei et Kelly, Minnesota) ; la première méthode automatisée d’isolement des îlots date des années 1980 ; et le protocole d’Edmonton (2000) a marqué la première démonstration d’indépendance temporaire vis-à-vis de l’insuline sous immunosuppression sans corticoïdes. Depuis, plus de 4000 greffes d’îlots ont été réalisées dans le monde, principalement en Europe et en Amérique du Nord.

Le verrou : l’immunosuppression

Pour éviter le rejet, les patient·es reçoivent une immunosuppression — induction par globuline antithymocyte ou anti-IL-2R, puis entretien par tacrolimus et mycophénolate. Les complications de la procédure elle-même sont rares (saignement au site, thrombose porte), mais l’immunosuppression au long cours n’est pas anodine : risque infectieux, risque de tumeurs malignes, et — point sensible en néphrologie — néphrotoxicité des anticalcineurines. C’est tout le paradoxe d’une intervention qui vise notamment à préserver le rein.

L’angle néphrologique : que protège-t-on vraiment ?

C’est l’apport de la revue systématique genevoise de Gariani et coll. (2025), qui a colligé 25 études et 1373 patient·es pour évaluer l’effet de la greffe d’îlots — seule (ITA) ou après transplantation rénale (IAK) — sur les complications micro- et macrovasculaires du DT1.

• Néphropathie (13 études) — la fonction rénale se détériore d’abord, puis se stabilise. Ce profil en deux temps est cohérent avec la néphrotoxicité initiale des anticalcineurines, suivie du bénéfice métabolique de la normoglycémie. La lecture néphrologique impose donc de pondérer le gain glycémique par le coût rénal de l’immunosuppression, en particulier chez les patient·es à fonction rénale déjà précaire.
• Rétinopathie (5 études) — l’écho-doppler montre une amélioration de l’irrigation rétinienne, mais la pertinence clinique n’est pas clairement établie.
• Événements vasculaires (5 études) — la greffe d’îlots après rein (IAK) est associée à de meilleurs résultats cardiovasculaires et à une réduction des marqueurs prothrombotiques.
• Neuropathie (10 études) — la greffe d’îlots seule (ITA) est associée à une stabilisation.
• Mortalité (3 études) — l’ITA est associée à une réduction de la mortalité globale ; le risque cardiovasculaire reste inchangé. Les données macrovasculaires demeurent toutefois limitées.

Le message d’ensemble : un bénéfice net sur les complications microvasculaires et un signal favorable, mais encore fragile, sur le versant macrovasculaire — le tout à mettre en regard du prix immunologique.

L’actualité 2025-2026 : vers des cellules bêta « de laboratoire »

Au-delà des donneur·ses cadavériques, deux verrous structurent la recherche : la pénurie de tissu et la dépendance à l’immunosuppression. Deux pistes les attaquent.

Îlots dérivés de cellules souches. Le zimislecel (ex-VX-880, Vertex) est une thérapie cellulaire allogénique dérivée de cellules souches pluripotentes, différenciées en îlots fonctionnels et perfusées dans la veine porte. Dans la phase 1/2 de l’essai FORWARD (NCT04786262, publiée dans le NEJM en juin 2025), sur 12 patient·es DT1 avec hypoglycémies sévères et perception altérée, tou·tes ont restauré une sécrétion endogène d’insuline (C-peptide), et 10/12 étaient indépendant·es de l’insuline à un an, avec disparition des hypoglycémies sévères et HbA1c < 7 %. La phase 3 est en cours. Limite majeure : le zimislecel requiert toujours une immunosuppression chronique, et un décès par méningite à cryptocoque, lié au traitement immunosuppresseur, a été rapporté.

Cellules « hypoimmunes » sans immunosuppression. La piste la plus prometteuse pour lever le verrou immunologique : des îlots génétiquement modifiés pour échapper au système immunitaire (extinction des molécules HLA, surexpression de CD47, signal « don’t eat me »). Sana Biotechnology a rapporté le cas d’un·e patient·e DT1 ayant reçu des îlots hypoimmuns (UP421) en intramusculaire sans aucune immunosuppression : les cellules survivent, échappent à la reconnaissance allo- et auto-immune, et sécrètent de l’insuline de façon glucose-dépendante (résultats à 12 semaines publiés dans le NEJM en août 2025, suivi prolongé au-delà d’un an). Il s’agit pour l’instant d’un cas unique et d’une preuve de concept, mais le principe — découpler le remplacement cellulaire de l’immunosuppression — pourrait à terme transformer le rapport bénéfice/risque, tout particulièrement pour le rein.

Messages clés

• La transplantation d’îlots de Langerhans vise d’abord à prévenir les hypoglycémies sévères et à améliorer la qualité de vie, non l’indépendance à l’insuline.
• Le choix pancréas entier vs îlots s’arbitre sur le besoin métabolique et le risque chirurgical ; la greffe rénale prime en cas d’insuffisance rénale terminale.
• Côté rein, la fonction rénale se détériore d’abord puis se stabilise : le bénéfice métabolique doit être pondéré par la néphrotoxicité des anticalcineurines.
• La revue de Gariani (2025) confirme un bénéfice microvasculaire net et un signal macrovasculaire encore limité.
• Les îlots dérivés de cellules souches (zimislecel) restaurent une sécrétion endogène d’insuline mais dépendent encore de l’immunosuppression ; les cellules hypoimmunes (Sana) ouvrent la voie à une greffe sans immunosuppression — premier cas humain, à confirmer.

Sources

1. Gariani K, Peloso A, Haidar F, et al. Impact of Islet Transplantation on Type 1 Diabetes-Related Complication: A Systematic Review. Transpl Int 2025;38:15091. doi:10.3389/ti.2025.15091
2. Gariani K, Peloso A, Galani V, et al. Effect of islet alone or islets after kidney transplantation on quality of life in type 1 diabetes: A systematic review. Transplant Rev (Orlando) 2024;38(4):100870. doi:10.1016/j.trre.2024.100870
3. Reichman TW, Markmann JF, Rickels MR, et al. Stem Cell–Derived, Fully Differentiated Islets for Type 1 Diabetes (zimislecel, FORWARD). N Engl J Med 2025. doi:10.1056/NEJMoa2506549
4. Carlsson PO, et al. Survival of Transplanted Allogeneic Beta Cells with No Immunosuppression (UP421, hypoimmune). N Engl J Med 2025. doi:10.1056/NEJMoa2503822
5. Wojtusciszyn A, et al. Algorithme thérapeutique de la transplantation d’îlots / pancréas chez les patient·es DT1 avec hypoglycémies sévères (2019), repris dans la conférence SSED 2025 de K. Gariani, Leading Opinions Médecine interne 3/2026.

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Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.