Quel produit de contraste choisir en cas d’IRC

Introduction

Les patients avec une insuffisance rénale chronique peuvent développer une néphropathie au produit de contraste (CIN) (1) après un CT injecté avec de l’iode ou une fibrose  systémique néphrogénique (FSN) (2) après une IRM injectée avec du gadolinium.

1. Néphropathie au produit de contraste

Elle est définie comme une augmentation de la créatinine de 44 µmol/l ou d’une augmentation de 25% par rapport à la créatinémie de base dans les 3 jours suivant l’examen.(3)

L’incidence varie de 0 à 21% selon les séries et augmente en fonction de l’atteinte rénale préalable.(4)

Comme facteurs de risque on note, une élévation de la créatinine, en particulier quand elle est secondaire à un diabète – une déshydratation – une insuffisance cardiaque congestive –  un âge > 70 ans – l’administration concomitante d’un médicament néphrotoxique (p.e AINS).

La survenue d’une CIN augmente la morbidité et la mortalité intra-hospitalière.

Réduction du risque de CIN (3)

Hydratation	NaCl 0.9% 100 ml/h [PO ou IV], au minimum 4h avant et après l’examen. [Idéalement 24h avant et 24h après] (6)
Contraste	Utilisation de produit de contraste iso-osmolaire ou à basse osmolalité [attention faux-ami car osmolalité 750 mosm/kg H20] avec la dose la plus petite possible
Médicaments	Arrêter médicaments néphrotoxiques au minimun 24h avant l’examen
Alternative	Discuter d’un examen alternatif sans produit de contraste iodé avec le radiologue
A ne pas faire	Ne pas utiliser de produit hyper-osmolaire [osmolalité 1500 mosm/kg H20] Ne pas utiliser de dose importante de produit de contraste Ne pas utiliser de diurétiques, en particulier diurétique de l’anse. Ne pas réaliser plusieurs examens nécessitant du produit de contraste dans une courte durée

N-acétylcystéine (Fluimucil®)

Si vous êtes convaincu que cela marche, utilisez au moins des doses de 1200 mg 2x par jour le jour avant et après l’examen! La littérature actuelle est contradictoire quant a son utilité dans cette indication. voir ce billet

2. Fibrose systémique néphrogénique

Cette condition atteint surtout les patients avec une insuffisance rénale terminale (IRT). Elle a été décrite pour la première fois en 2000. Elle est caractérisé par une atteinte ressemblant à la sclérodermie au niveau cutané et cette fibrose peut s’étendre au foie, au poumon, au coeur et aux muscles. Elle se développe dans les 24h et jusqu’à plus de 3 mois après l’exposition au gadolinium.

Elle atteint jusqu’à 5% des patients avec IRT ayant reçu du gadolinium. La majorité des cas est associée à: gadodiamide, agent linéaire non-ionique (Omni scan®) – gadoversetamide, agent linéaire non-ionique (OptiMARK®) – gadopentate dimeglumine, agent linéaire ionique (Magnevist®) – gadoteritol, agent ionique et cyclique, lors d’expositions multiples (ProHance®).

Aucun cas n’a été rapporté avec le gatoterate meglumin, agent ionique et cyclique stable (Dotarem®) !

On rapporte comme facteur de risque principalement une insuffisance rénale chronique avancée (eGFR < 30 ml/min), incluant les patients en dialyse. Ceux-ci ne doivent pas recevoir de produit linéaire non-ionique! La dose la plus petite doit être utilisée et il faut éviter de faire l’examen lors d’un épisode inflammatoire. Les doses d’érythropoïétine et l’hyperphosphatémie sont également incriminés.

Réduction du risque de FSN (5)

Gadolinium	Utiliser un agent qui n’a pas été associé avec la FSN, le Dotarem®. Utiliser la plus petite dose possible. Attendre au moins une semaine avant de redonner une dose. Prévoir une dialyse après l’examen chez patient en hémodialyse
A ne pas utiliser	Gadodiamide (Omniscan®) Gadopentetate dimeglumine (Magnevist®) Gadoversetamide (OptiMARK®)

Evaluation du risque pour choisir entre CT et IRM

Le risque de provoquer une CIN est beaucoup plus grand que celui pour une FSN chez des patients avec une IRC. La prévalence de CIN chez les patients avec un eGFR < 60 ml/min est d’environ 10% et augmente jusqu’à 30 à 40% quand l’eGFR < 30 ml/min. D’un autre côté, la FSN ne se produit que chez les patients avec un eGFR < 30 ml/min et l’incidence est de < 5%. En plus, tous les produits iodés sont susceptibles de conduire à une CIN, alors que la FSN peut être prévenue en utilisant la dose la plus petite d’un agent linéaire et cyclique et en évitant des administrations répétées.

La FSN est cependant une complication grave sans réel traitement efficace.

En considérant ces différents points, le risque semble en faveur de l’utilisation du gadolinium pour une IRM chez les patients avec une IRC. L’incidence de la FSN reste bas et elle semble pouvoir être évitée si l’on utilise les précautions adéquates.

Administration de produits de contraste en dialyse

Patients en hémodialyse

Ceux-ci sont à risque de développer une FSN et toutes les précautions doivent être prise si une IRM avec gadolinium est prévue. Par contre, une CIN n’est pas un problème chez les patients en hémodialyse avec une atteinte rénale terminale et pas ou peu de fonction rénale résiduelle à protéger. L’administration de produit de contraste iodé chez ces patients n’a alors pas de conséquences cliniques importantes.

Patients en dialyse péritonéale

Ces patients sont particulièrement à risque et nécessitent une évaluation méticuleuse avant de considérer la possibilité d’un examen avec produit de contraste. La protection de la fonction rénale résiduelle est cliniquement relevante et la CIN doit être évitée. De même, le risque de FSN est augmenté en raison d’un allongement de la demi-vie du gadolinium et la possibilité d’une transmétallation avec relargage d’ions gadolinium.

Conclusion

Un examen par IRM avec du gadolinium est probablement moins délétère qu’un CT avec de l’iode pour les patients avec IRC. Le risque d’induire une FSN semble pouvoir être éliminé en utilisant un agent ionique et cyclique stable (Dotarem®) à la dose la plus petite possible et en évitant des examens répétés.

Bibliographie:

1. Prevention of contrast nephropathy: myth or reality? Rev Med Suisse. Feb 23 2005;1(8):563-567.
2. Nephrogenic systemic fibrosis: another problem for patients with chronic renal failure Rev Med Suisse. Mar 5 2008;4(147):576-578, 580.
3. Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Eur Radiol. 1999;9(8):1602-1613.
4. Risk of iodinated contrast material–induced nephropathy with intravenous administration. Radiology. Jun 2007;243(3):622-628.
5. ESUR guideline: gadolinium-based contrast media and nephrogenic systemic fibrosis. Eur Radiol. Oct 2007;17(10):2692-2696.
6. Prevention of contrast media-associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med. Feb 11 2002;162(3):329-336.
7. A simple Risk Score for Prediction of Contrast-Induced Nephropathy After Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393