Anomalies biologiques retrouvées lors d’un bilan de lithiase urinaire

Les anomalies biologiques expliquent la composition des calculs lorsque ceux-ci ont pu être analysés.[1]

Lorsqu’aucun calcul n’a pu être analysé, la recherche d’une cristallurie peut suggérer la composition du calcul.

La réalisation d’une bilan biologique approfondi est généralement réservée aux patients présentant un second épisode lithiasique. Il est important que le bilan biologique s’effectue à distance de l’épisode lithiasique (au moins un mois) ou d’une lithotriptie extra-corporelle (au moins 6 semaines).

Bilan biologique

Sang	Calcium, phosphate, acide urique, potassium, créatinine
Récolte urine des 24h	volume, créatinine, urée, calcium, phosphate, sodium, potassium, acide urique, oxalate, citrate, cystine.
Bandelette urinaire	pH urinaire à jeun sur deuxième urine du matin (après la première du réveil mais avant midi)
Sédiment urinaire	examen microscopique à la recherche de cristaux et d’éléments figurés

Faible volume urinaire 

Diurèse < 1-1.5 L par jour, responsable d’une augmentation de la concentration de tous les solutés (osmolalité urinaire > 600-800 mosmol/L, densité urinaire > 1020-1025).

Le but est d’obtenir une diurèse > 2 L par jour. L’augmentation de la consommation de boissons afin d’obtenir une diurèse suffisante est une mesure fondamentale, permettant de prévenir tous les types de lithiases. La consommation d’eau de Vichy (riche en bicarbonate), voir article « Eau de VICHY Célestins » , est recommandée en cas de lithiase urique avec un pH urinaire acide afin d’alcaliniser les urines (but pH 6.5-7). La consommation de jus de fruit riche en citrate (jus d’orange, p.e.) permet de lutter contre l’hypocitraturie.

Régime riche en sel

Il se définit par un sodium urinaire > 100 mmol par jour, soit 5.8 g de sel (NaCl) par jour ou 2.3 g de sodium (Na⁺). [Attention à la confusion entre sodium (Na⁺) et chlorure de sodium (NaCl), le premier étant 2.5 fois plus petit que le second (2.5 x Na⁺ = NaCl = sel)]

Il existe une relation linéaire entre la natriurèse et la calciurèse. Pour 100 mmol de sodium excrété, la calciurie augmente de 0.63-1 mmol. Chez les sujets lithiasiques présentant une hypercalciurie, cette augmentation serait plus importante.

Hypercalciurie

Elles peut être de débit (> 0.1 mmol/kg/jour) ou de concentration (rapport calciurie/créatinurie > 0.4). Pour certains, une valeur > 6 mmol/L, sans prise en compte du poids, peut être considérée comme anormalement élevée. Une natriurèse élevée favorise l’hypercalciurie.

Elle favorise la survenue de lithiase calcique en entraînant une sursaturation en calcium.

L’hypercalciurie peut être en rapport avec une diminution de la réabsorption tubulaire rénale, une augmentation de l’absorption intestinale ou une augmentation de la résorption osseuse.

Un régime normocalcique (800-1’000 mg par jour) est recommandé, même en cas d’hypercalciurie. En effet, un régime pauvre en calcium (< 600 mg par jour) est responsable d’une hyperoxalurie. Le calcium et l’oxalate se complexent au niveau intestinal, prévenant ainsi l’absorption d’oxalate, ainsi un régime pauvre en calcium est responsable d’une augmentation de l’absorption d’oxalate et de l’oxalurie.

Aliments riches en calcium:

• Quantité > 900 mg/ 100 g: fromage à pâte dur (Emmental, Gruyère, Comté, Parmesan, Cantal), poudre de lait écrémé ou entier.
• Quantité comprise entre 100-500 mg/ 100 g: yaourt, lait de vache entier, poudre de cacao, sardine à l’huile, amandes, cresson, persil, épinards, figues séchées

Traitement médicamenteux

La prise d’un diurétique thiazidique est indiqué afin d’abaisser la calciurie lorsque les mesures diététiques n’ont pas permis de la la normaliser. Les complications de ce traitement sont une hypotension artérielle et/ou une hypokaliémie. Une supplémentation potassique adjointe au traitement est souvent nécessaire. Une association avec un diurétique épargneur de potassium (p.e. amiloride qui présente l’intérêt d’être aussi hypocalciurant) peut également être prescrit avec un risque potentiellement accru d’hypotension artérielle.

Hydrochlorothiazide	ESIDREX®  25 mg	25-50 mg par jour le matin
Indapamide	FLUDAPAMIDE®  2.5 mg, FLUDEX®  1.5 mg, INDAPAMIDE Teva® 1.5 mg, INDAPAMIDE Mepha® 1.5 mg ou 2.5 mg	2.5 mg par jour le matin
Amilorid + hydrochlorothiazide	AMILORID HCT® 5/50 mg, COMILORID Mepha® 5/50 mg ou 2.5/25 mg, ECODUREX® 5/50 mg	2.5/25 ou 5/50 mg par jour le matin

Hypocitraturie

Elle se définit par une valeur < 1.7 mmol/L. Par ailleurs, un rapport molaire citraturie/calciurie < 0.3 est considéré comme anormal (hypocitraturie relative).

Elle favorise la survenue de calculs calciques car le citrate se lie avec le calcium inhibant ainsi la formation de d’oxalate ou de phosphate de calcium.

La consommation de jus de fruit riche en citrate (jus d’orange, p.e.) permet de lutter contre l’hypocitraturie.

Traitement médicamenteux

La supplémentation par du citrate permet d’alcaliniser les urines et de corriger l’hypocitraturie. L’utilisation de citrate de potassium ou de citrate de magnésium est plus efficace que le citrate de sodium  qui est susceptible de favoriser l’hyercalciurie du fait de l’apport de sodium. Le but est d’obtenir une citraturie dans les valeurs hautes de la norme et d’éviter une alcalinisation du pH urinaire au-delà de 7 qui risque de favoriser la formation de lithiase de phosphate de calcium.

Citrate de potassium

POTASSIUM EFFERVETTE® 30 mmol, UROCIT®  10 mmol

30-90 mmol par jour

Hyperoxalurie

Elle se définit par une oxalurie > 0.45 mmol par jour. Chez l’adolescent, un rapport molaire oxalurie/créatinurie > 0.06 est considéré comme trop élevé.

Elle favorise la survenue de lithiase d’oxalate de calcium en entraînant une sursaturation en oxalate, favorisant la précipitation de cristaux d’oxalate de calcium. L’oxalurie étant étroitement dépendante de l’alimentation et soumis à d’importantes fluctuations journalières, il est nécessaire de la rechercher sur au moins deux prélévements réalisés à un mois d’intervalle.

Elle peut être liée à un apport excessif en oxalate (chocolat, café, thé, épinard, rhubarbe, etc.) ou à une augmentation de l’absorption intestinale d’oxalate, notamment au cours de certaines maladies chroniques de l’intestin.

L’absorption d’oxalate peut être limitée par la prise d’un régime normocalcique (voir sous hypercalciurie). Une enquête diététique est nécessaire en cas d’hyperoxalurie pour rechercher un régime pauvre en calcium et riche en oxalate. Un apport excessif en vitamine C (ascorbate) peut être à l’origine d’une hyperoxalurie.

Aliments riches en oxalate:

• Quantité 200 mg/ 100 g: chocolat, cacao, feuilles de thé, fruits secs, oseille, rhubarbe, épinards, poivre, betteraves, céleri.

Traitement médicamenteux

La prise de pyridoxine (vitamine B6) permet de diminuer la production enzymatique d’oxalate. Ce traitement est utilisé pour diminuer l’oxalurie chez les patients atteints d’hyperoxalurie primaire autosomique récessif.[2]

L’utilisation du probiotique Oxalobacter formigenes permet en colonisant la muqueuse intestinale, de dégrader l’oxalate à ce niveau et donc de diminuer son absorption et de baisser l’oxalurie.[3]

Pyridoxine

BENADON® 300 mg, VITAMINE B6 Streuli® 100 et 300 mg

100-300 mg par jour

Hyperuricosurie

Elle se définit par une uricosurie > 4.5 mmol par jour et/ou > 2.5 mmol/L. Chez l’adolescent, un rapport molaire uricosurie/créatininurie > 0.4 est considéré comme trop élevé.

Elle favorise la formation de lithiases uriques, mais également les lithiases d’oxalate de calcium.

Elle peut avoir de multiples causes: apport excessif en purines, syndrome myéloprolifératif, médicament favorisant l’hyperuricosurie.

Les aliments riches en purines doivent être évités en cas d’hyperuricosurie et d’antécédents de lithiase urique ou oxalocalcique.

Aliments riches en purine:

• Quantité 200 mg/ 100 g: bouillons cubes, truite, anchois, sardine à l’huile, thon, hareng, abats (foie, rognons), bière, ris de veau

Traitement médicamenteux

La prescription d’un traitement hypouricémiant d’allopurinol est recommandé en cas de lithiase urique, mais aussi oxalocalcique, l’hyperuricosurie favorisant la cristallisation des sels de calcium. La dose se situe entre 100 et 300 mg par jour afin de normaliser l’uricosurie. En cas d’intolérance à l’allopurinol, le febuxostat, inhibiteur non purinique de la xanthine oxydase peut être utilisé. Son potentiel de prévention des lithiases est inconnu et son coût nettement supérieur.

Allopurinol	ALLOPUR®  100 et 300 mg, ALLOPURINOL®  100 et 300 mg, MEPHANOL®  100 et 300 mg, URICONORM®  100 et 300 mg, ZYLORIC®  100 et 300 mg	100-300 mg par jour
Fébuxostat (pas en Suisse)	ADENURIC®  80 mg	80-120 mg par jour

pH urinaire acide

Il se définit par un pH urinaire < 5.5.

Il favorise la formation des lithiases uriques et les lithiases cystiniques.

La consommation importante de protéines entraîne une charge acide et favorise l’acidité des urines. Un apport protidique d’environ 1 g/kg par jour est recommandé.

Traitement médicamenteux

L’alcalinisation des urines peut être obtenue grâce à une supplémentation par du bicarbonate de sodium. Il faut cependant être attentif à l’apport de sodium et son impact sur la calciurie. Il existe un risque d’alcalinisation trop importante des urines, pouvant favoriser la formation de lithiase de phosphate de calcium. Un monitorage par bandelette urinaire est possible afin de maintenir le pH urinaire entre 6 et 7 (et même parfois > 7 pour la prévention des lithiases cystiniques.

Bicarbonate de sodium

NEPHROTRANS®  500 mg

25-50 mg par jour le matin

pH urinaire basique

Il se définit par un pH urinaire > 7.

Il favorise la formation de lithiase de phosphate de calcium.

Hypomagnésurie

Elle se définit par une magnésurie < 1.5 mmol par jour.

Le magnésium est un inhibiteur de la cristallisation.

Traitement médicamenteux

L’hypomagnésurie peut être corrigée par une augmentation de l’apport en magnésium et/ou par une supplémentation. L’efficacité de cette mesure n’est cependant pas démontrée dans la prévention de la récidive lithiasique et la supplémentation peut être à l’origine de diarrhées.

Magnésium

MAGNESIUM DIASPORAL®  300

1-2 sachet par jour

Cystinurie

Elle est normalement < 400 µmol/L et atteint en moyenne 3’000 µmol/L chez les homozygotes. Le rapport cystinurie/créatinurie est > 150 µmol/mmol.

Son élévation est responsable de la survenue de lithiase cystinique, voir article « La lithiase cystinique »

Voir aussi

Calcul rénal d’oxalate de calcium

Guide pour la prophylaxie de la lithiase urinaire

Source

1. Rognant N, Laville M: Prise en charge médicale de la lithiase urinaire. Médecine thérapeutique 2011.

2. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Stampfer MJ: Intake of vitamins B6 and C and the risk of kidney stones in women. J Am Soc Nephrol 1999, 10:840–845.

3. Moe OW, Pearle MS, Sakhaee K: Pharmacotherapy of urolithiasis: evidence from clinical trials. Kidney Int 2010, 79:385–392.