Un calcul urétéral unilatéral chez un patient à deux reins fonctionnels ne « devrait » pas faire monter la créatinine : le rein controlatéral compense. C’est le raisonnement classique, et il est juste — la plupart du temps. Mais tout praticien qui suit des coliques néphrétiques finit par voir l’exception : une créatinine qui grimpe, parfois une oligo-anurie, alors qu’un seul uretère est obstrué. Cette mise au point reprend pourquoi la fonction rénale devrait rester stable, dans quels cas elle ne l’est pas, et la place de l’entité rare mais réelle qu’est l’anurie réflexe.
Pourquoi la créatinine ne devrait pas bouger
En obstruction urétérale unilatérale, le rein obstrué voit sa pression intratubulaire s’élever, son débit sanguin rénal chuter (vasoconstriction, augmentation des résistances vasculaires intrarénales) et son débit de filtration s’effondrer. Mais le rein controlatéral sain assure une fonction compensatrice : le débit de filtration glomérulaire (DFG) total reste proche de la normale, tout comme la diurèse, les électrolytes et la créatinine sérique. Les modèles expérimentaux le confirment : lors d’une obstruction unilatérale graduée, le DFG du rein obstrué s’effondre tandis que celui du rein controlatéral reste inchangé.
C’est la raison pour laquelle un calcul urétéral unilatéral se présente habituellement avec une créatinine normale ou à peine perturbée. La conséquence pratique est directe : quand la créatinine monte franchement — et a fortiori en cas d’anurie — l’explication n’est pas dans le calcul unilatéral lui-même, mais dans la raison pour laquelle la compensation ne se fait pas.
Quand la créatinine monte : le différentiel
1. Le rein controlatéral n’est pas « normal » — à exclure en premier
C’est de loin l’explication la plus fréquente, et la moins spectaculaire. Le patient a en réalité un rein fonctionnellement unique : agénésie, rein atrophique ou hypoplasique, néphrectomie ancienne, rein muet sur uropathie chronique. Ou bien il existe une IRC préexistante avec une réserve rénale déjà entamée, si bien que le rein « controlatéral » n’a plus la marge nécessaire pour compenser. L’échographie — qui doit être systématique — et la comparaison aux créatininémies antérieures règlent souvent la question.
2. Obstruction bilatérale méconnue
Calculs bilatéraux, ou calcul d’un côté associé à une autre cause controlatérale (caillot sur hématurie, nécrose papillaire, envahissement tumoral, fibrose rétropéritonéale). Il n’y a alors pas de compensation possible : le DFG chute proportionnellement au degré d’obstruction, avec oligurie, anomalies électrolytiques, élévation de la créatinine et rétention hydrosodée. À évoquer de principe devant une anurie, qui est jusqu’à preuve du contraire une obstruction bilatérale (ou sur rein unique).
3. L’anurie réflexe
C’est le mécanisme qui rend le sujet intéressant, parce qu’il contredit frontalement le raisonnement de compensation.
L’anurie réflexe
Décrite par Hull en 1980, l’anurie réflexe désigne l’arrêt de la diurèse des deux reins en réponse à une irritation ou un traumatisme d’un seul rein ou uretère. L’entité est rare, mais bien documentée par une série de cas convergents sur près de quarante ans. Deux mécanismes, non mutuellement exclusifs, sont proposés :
- Réflexe neurovasculaire. Une atteinte parenchymateuse ou urétérale unilatérale déclencherait une vasoconstriction réflexe des artérioles intrarénales des deux reins, avec chute du DFG bilatérale et insuffisance rénale aiguë. L’argument le plus élégant en faveur de ce mécanisme est le cas d’anurie survenue immédiatement après embolisation d’une tumeur rénale, résolutive en 74 heures — un contexte où seule une voie réflexe peut expliquer l’atteinte du rein controlatéral.
- Spasme urétéral bilatéral fonctionnel, souvent rattaché à une composante du système nerveux autonome, réalisant une obstruction « fonctionnelle » du côté non lithiasique.
Plusieurs points sont cliniquement utiles. La douleur intense apparaît comme le facteur déclenchant dans plusieurs observations. L’atteinte est typiquement réversible à la levée de l’obstacle ou au passage spontané du calcul. Et un détail diagnostique frappant a été rapporté : sur les scintigraphies au DTPA, c’est le rein non obstrué qui captait le moins, avec inversion du profil après levée de l’obstruction — soulignant que le rein « sain » participe activement à l’anurie. Le même mécanisme est décrit après manipulation urétérale peropératoire (chirurgie colorectale ou gynécologique, pose de sonde urétérale), après CHIP, voire en l’absence de tout obstacle mécanique.
En pratique, l’anurie réflexe reste un diagnostic d’élimination : elle ne se retient qu’après avoir formellement écarté un rein unique fonctionnel et une obstruction bilatérale par l’imagerie. Sa reconnaissance ne change pas la conduite immédiate — lever l’obstacle documenté — mais explique la disproportion entre une obstruction unilatérale et une anurie complète.
Messages clés
- Une obstruction urétérale unilatérale sur deux reins fonctionnels ne fait, en règle, pas monter la créatinine : le rein controlatéral compense.
- Devant une créatinine qui grimpe ou une anurie sur calcul « unilatéral », chercher dans l’ordre : rein fonctionnellement unique ou IRC préexistante, puis obstruction bilatérale méconnue, enfin anurie réflexe (diagnostic d’élimination).
- L’anurie est une obstruction bilatérale ou sur rein unique jusqu’à preuve échographique du contraire.
- L’anurie réflexe est réversible ; sa reconnaissance ne dispense jamais de drainer l’obstacle documenté.
Insuffisance rénale aiguë — l’article parent : démarche étiologique (pré-rénal / rénal / post-rénal), bilan minimal et principe « toute IRA est obstructive jusqu’à preuve échographique du contraire ».
Le syndrome de levée d’obstacle — pour l’après-drainage : polyurie post-obstructive, compensation hydroélectrolytique et surveillance.
Lithiase urinaire : bilan étiologique et prévention des récidives — pour la prise en charge métabolique une fois l’épisode aigu passé.
Analyse d’urines — chimie urinaire et sédiment, pour objectiver le mécanisme au moment du trouble.
Références
- Hull JD, Kumar S, Pletka PG. Reflex anuria from unilateral ureteral obstruction. J Urol 1980;123(2):265-266. doi:10.1016/s0022-5347(17)55891-7
- Catalano C, Comuzzi E, Davì L, Fabbian F. Reflex anuria from unilateral ureteral obstruction. Nephron 2002;90(3):349-351. doi:10.1159/000049074
- Kervancioglu S, Sirikci A, Erbagci A. Reflex anuria after renal tumor embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30(2):304-306. doi:10.1007/s00270-005-0383-7
- Jeevagan V, Navinan MR, Munasinghe A, et al. Reflex anuria following acute cardiac event. BMC Nephrol 2013;14:106. doi:10.1186/1471-2369-14-106
- Maletz R, Berman D, Peelle K, Bernard D. Reflex anuria and uremia from unilateral ureteral obstruction. Am J Kidney Dis 1993;22(6):870-873. doi:10.1016/s0272-6386(12)70348-7
Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.
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