On connaît tous le Resonium A, dont les boîtes de 450 g traînent dans toutes les unités de néphrologie depuis des décennies. On a vu arriver le Veltassa il y a quelques années, plus moderne, mieux toléré, mais avec ses propres contraintes (charge calcique, espacement médicamenteux à 3 h, remboursement sous limitation). Voici aujourd’hui un troisième venu dans la famille des chélateurs de potassium oraux : le cyclosilicate de zirconium-sodium, ou SZC, commercialisé sous le nom Lokelma par AstraZeneca.
Il y a huit ans, je signalais sur ce blog l’arrivée annoncée de ces nouvelles molécules — le Veltassa venait alors d’arriver en Suisse, hors liste des spécialités, et le ZS-9 (devenu SZC) attendait sa commercialisation. Le tableau a depuis évolué — pour partie seulement.
Une revue récente parue dans Electrolyte & Blood Pressure [1] en propose une synthèse à jour, et plusieurs essais publiés ces derniers mois — REALIZE-K en tête — confirment l’intérêt clinique du produit. Le tableau qui en ressort mérite qu’on s’y arrête, même si en Suisse, pour l’instant, le médicament reste sur le papier.
L’hyperkaliémie comme barrière, pas seulement comme désordre électrolytique
Le cadre conceptuel autour de l’hyperkaliémie est en train de changer. On a longtemps abordé le K⁺ élevé comme un trouble à corriger en aigu, point. Les recommandations récentes (KDIGO 2024 notamment) le repositionnent comme une barrière modifiable à l’optimisation thérapeutique. La logique tient en trois temps : l’hyperkaliémie chronique est fréquente chez les patients en MRC avancée, IC ou sous IECA/ARM (40 à 50 % des patients à un moment de leur suivi) ; la réponse réflexe est la réduction de dose ou l’arrêt du SRAA ; or cet arrêt est associé à une mortalité cardiovasculaire et rénale significativement plus élevée que la poursuite à dose optimale. À l’heure où l’on cherche aussi à floziner le plus largement possible nos patients en MRC, le chélateur n’est plus là pour traiter l’hyperkaliémie : il est là pour permettre la poursuite des thérapies cardio-rénales.
Dans cette logique, l’argument pour un chélateur efficace, sélectif et bien toléré au long cours devient solide.
Ce que nous avons aujourd’hui en Suisse
Resonium A — le grand classique
Le polystyrène sulfonate de sodium (Resonium A, Sanofi) est sur la liste des spécialités depuis des décennies, à la quote-part normale de 10 %. La boîte de 450 g (avec mesurette de 15 g) coûte CHF 55.85. La posologie d’AMM va jusqu’à 15 g 3 à 4 fois par jour, mais en pratique d’entretien chez nos patients chroniques on utilise rarement plus d’une mesurette par jour — soit 15 g/jour, ce qui correspond à une boîte par mois et CHF 55.85/mois.
Avant d’enterrer le grand classique, une donnée locale mérite d’être rappelée : une étude genevoise en cross-over publiée en 2022 par l’équipe de Patrick Saudan (Jaques, Stucker, Ernandez, Martin, De Seigneux, Saudan ; HUG, Hôpital de la Tour, Hôpital de la Providence) a comparé chez 48 patients en hémodialyse le Resonium (15 g avant chaque repas les jours hors dialyse) au Veltassa (16,8 g/jour) [7]. Le Resonium s’est révélé significativement plus efficace pour abaisser la kaliémie pré-dialyse (différence moyenne −0,45 mmol/L vs Veltassa ; prévalence d’hyperkaliémie ≥5,1 mmol/L : 23 % vs 44 %), au prix d’une tolérance subjective moindre et d’une compliance un peu inférieure. Donnée utile à garder en tête : chez le patient en hémodialyse, le Resonium reste une option très solide en termes d’efficacité brute.
Resonium A reste le seul chélateur disponible chez tous les patients sans LIM. Mais ses limites sont connues et bien documentées : charge sodée non négligeable (1,7 g de sodium par mesurette, soit ~85 % de l’apport quotidien recommandé pour une seule mesurette), risque de nécrose colique rare mais réel (en particulier en association avec le sorbitol, désormais déconseillé), tolérance digestive médiocre, espacement de 3 heures avec les autres oraux (6 heures en cas de gastroparésie). Chez le patient en insuffisance cardiaque, l’hypertendu mal contrôlé ou le patient en hémodialyse œdémateux, la charge sodée chronique est tout sauf neutre.
Veltassa — la résine moderne, sous LIM
Le patiromer (Veltassa, Vifor) est inscrit en LS depuis 2018 sous une limitation officielle (LIM) — une mention figurant à côté du prix sur la liste des spécialités, qui restreint le remboursement à des indications, posologies, durées ou populations précises définies par l’OFSP. Le prix public est de CHF 208.75 pour une boîte de 30 sachets, qu’il s’agisse du dosage 8,4 g ou 16,8 g (quote-part normale 10 %). La posologie est d’un sachet par jour, soit exactement une boîte par mois, CHF 209/mois indépendamment du dosage de sachet utilisé. Au-delà de 16,8 g/jour, c’est Vifor qui rembourse à la caisse-maladie le prix public de la deuxième boîte — une particularité du modèle de remboursement intéressante à connaître.
Les conditions de la LIM sont précises et restrictives : adultes non dialysés en MRC stade III ou IV (DFG < 60 mL/min/1,73 m²), avec hyperkaliémie chronique récidivante constatée par mesures répétées, sous traitement par inhibiteur du SRAA, et chez qui les mesures non médicamenteuses se sont avérées insuffisantes pour ramener la kaliémie sous 5,5 mmol/L. Pas de remboursement chez le patient en hémodialyse (les données sont jugées insuffisantes par Swissmedic), pas de remboursement chez le MRC stade I-II.
Côté pratique, le Veltassa apporte une vraie sélectivité pour le potassium, une charge sodée nulle (mais une charge calcique liée au sorbitex et 4 g de sorbitol par sachet de 8,4 g), une tolérance digestive correcte, et un délai d’action de 4 à 7 heures. Conservation au réfrigérateur (avec tolérance de 6 mois à température ambiante), espacement de 3 heures avec tous les oraux — point contraignant chez le polymédiqué.
Le SZC — ce qui le distingue
Le SZC n’est pas une résine échangeuse de cations comme les deux autres. C’est un cristal inorganique microporeux non absorbé, dont les pores de 3 Å miment la sélectivité d’un canal potassique physiologique. Il échange du sodium et de l’hydrogène contre du potassium tout au long du tube digestif, avec une sélectivité 25 fois plus élevée pour le K⁺ que pour le Ca²⁺ ou le Mg²⁺. Trois caractéristiques pratiques en découlent :
Le délai d’action est court — environ une heure, avec une médiane de normokaliémie à 2,2 heures dans HARMONIZE. C’est la différence la plus nette avec le Veltassa (4 à 7 heures) et ce qui rapproche fonctionnellement le SZC du Resonium, sans la toxicité gastro-intestinale de ce dernier.
L’espacement médicamenteux est plus court — 2 heures, et seulement avec les drogues à biodisponibilité pH-dépendante (azolés, ITK, atazanavir, tacrolimus). Le Veltassa et le Resonium imposent 3 heures pour tous les oraux, ce qui complique sérieusement la vie d’un patient transplanté ou polymédiqué en MRC avancée.
La charge sodée existe mais reste modérée — 400 mg de Na par dose de 5 g, soit environ 800 mg/jour à 10 g/j d’entretien. À comparer aux ~1,7 g de Na quotidiens d’une mesurette de Resonium en entretien : le SZC reste plus modeste, mais la charge sodée n’est pas nulle pour autant.
Les preuves cliniques en bref
L’arc des essais est désormais bien dessiné. HARMONIZE [2] a montré que 98 % des patients atteignent la normokaliémie en phase de correction. ZS-005 [3] a établi qu’à 1 an, 88 % des patients restent normokaliémiques et — le chiffre qui compte vraiment — 87 % maintiennent ou augmentent leur dose d’IECA/ARM. DIALIZE [4], avec ses 41 % vs 1 % de normokaliémie pré-dialyse les jours sans dialyse, a ouvert la voie à une utilisation chez le patient en hémodialyse pour gérer l’intervalle interdialytique long. REALIZE-K [5], enfin, a démontré que le SZC permet à des patients en IC à FE altérée de maintenir les doses cibles de spironolactone — donnée précieuse à l’heure où ALCHEMIST et ACHIEVE viennent d’effacer le bénéfice attendu des ARM stéroïdiens chez le patient en hémodialyse, mais où l’ARM garde toute sa place chez l’insuffisant cardiaque pré-dialyse.
L’étude observationnelle ZORA [6] ajoute une donnée de pratique : sous SZC après un épisode hyperkaliémique, les patients sont 2,5 fois plus susceptibles de maintenir leur SRAA à 6 mois.
Schéma posologique pratique
Phase de correction chez le non-dialysé : 10 g trois fois par jour pendant 24 à 48 heures, jusqu’à 72 heures au maximum si normokaliémie non atteinte.
Phase d’entretien : 5 g une fois par jour, ajustable de 5 g un jour sur deux jusqu’à 10 g/jour selon la kaliémie. Le maximum d’entretien est de 10 g/j.
Patient en hémodialyse : pas de phase de correction. 5 g une fois par jour, les jours sans dialyse uniquement, ajustable hebdomadairement par paliers de 5 g jusqu’à 15 g/j (toujours les jours sans dialyse). La cible est une kaliémie pré-dialyse à 4,0–5,0 mmol/L après l’intervalle long.
Un sachet (5 g ou 10 g, poudre insipide) se dilue dans environ 45 mL d’eau et se boit immédiatement, indépendamment des repas.
Et en Suisse ? Inscrit au compendium, mais « non commercialisé »
C’est ici que le ciel se couvre. Lokelma a bien été autorisé par Swissmedic le 16 avril 2021 (n° 67851), et la fiche figure désormais sur compendium.ch — avec l’information professionnelle complète et des news récentes (mise en garde sur la décompensation d’insuffisance cardiaque préexistante en avril 2026, RMP Summary en novembre 2025). Mais la mention « (nc) » accolée au nom indique « non commercialisé » dans la nomenclature HCI Solutions. Autrement dit : le dossier est instruit, le titulaire de l’autorisation est AstraZeneca AG (Baar), mais le produit n’est pas distribué dans les pharmacies suisses à ce jour, et n’apparaît pas sur la liste des spécialités. Pas de prix public, pas de remboursement, pas de boîte à commander.
Le statut « (nc) » est tout de même un signal positif — il indique qu’AstraZeneca a fait inscrire le produit, que la mise à jour de l’information professionnelle est active, et que la commercialisation pourrait suivre dans les mois ou les années à venir.
Pour conclure
Le jour où Lokelma apparaîtra sur la LS, la prise en charge des hyperkaliémies chroniques aura clairement gagné une option de plus.
D’ici là — patience, et veille active sur la fiche compendium.
Références
- Jung J, Lim JH, Park J. Advances in Hyperkalemia Management and the Emerging Role of Sodium Zirconium Cyclosilicate. Electrolyte Blood Press. 2026;24:73-80. doi:10.5049/EBP.2026.24.e3
- Kosiborod M, Rasmussen HS, Lavin P, et al. Effect of sodium zirconium cyclosilicate on potassium lowering for 28 days among outpatients with hyperkalemia: the HARMONIZE randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(21):2223-2233. doi:10.1001/jama.2014.15688
- Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate among Individuals with Hyperkalemia: A 12-Month Phase 3 Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(6):798-809. doi:10.2215/CJN.12651018
- Fishbane S, Ford M, Fukagawa M, et al. A Phase 3b, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Sodium Zirconium Cyclosilicate for Reducing the Incidence of Predialysis Hyperkalemia. J Am Soc Nephrol. 2019;30(9):1723-1733. doi:10.1681/ASN.2019050450
- Kosiborod MN, Cherney DZI, Desai AS, et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate for Management of Hyperkalemia During Spironolactone Optimization in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2025;85(10):971-984. doi:10.1016/j.jacc.2024.11.014
- Rastogi A, Mu F, Cheng D, et al. Real-world treatment patterns of sodium zirconium cyclosilicate in patients with hyperkalemia (ZORA). Clin Kidney J. 2024;17:sfae083.
- Jaques DA, Stucker F, Ernandez T, Alves C, Martin PY, De Seigneux S, Saudan P. Comparative efficacy of patiromer and sodium polystyrene sulfonate on potassium levels in chronic haemodialysis patients: a randomized crossover trial. Clin Kidney J. 2022;15(10):1908-1914. doi:10.1093/ckj/sfac129
Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.
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