Changement de paradigme pour l’insuffisance rénale aiguë

Le concept d’insuffisance rénale aiguë (IRA)  a subi de profondes modifications ces dernières années. On a ainsi pu démontrer qu’une augmentation, même modeste, de la créatinine (≥ 26.5 µmol/l) est associée à une augmentation de la mortalité.[1]

Historiquement, la première description d’IRA revient à William Eberden en 1802 qui utilise alors le terme « ischuria renalis ». Au début du vingtième siècle, l’IRA est appelée « Acute Bright’s disease » et est bien décrite par William Osler dans son « Textbook for Medicine » (1909) comme étant la conséquence d’agents toxiques, de la grossesse, de brûlure, de traumatisme ou d’opérations sur les reins. Durant la première guerre mondiale, l’IRA est rapportée dans plusieurs publications comme « war nephritis« . Ce syndrome est oublié jusqu’à la deuxième guerre mondiale où Bywaters et Beall publient leur célèbre papier sur le « crush syndrome« . C’est finalement Homer W. Smith qui introduit en 1951 le terme « acute kidney failure (ARF) » dans le chapitre « Acute renal failure related to traumatic injuries » dans le livre « The kidney-structure and function in health and disease« . Malheureusement, une définition précise n’a jamais été proposée et une revue récente retrouvaient jusqu’à 35 définitions différentes d’IRA ! Cette grande confusion a entraîné une grande variation dans l’incidence rapportée et la signification clinique de l’IRA.

En 2004, l’ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) développe un système pour diagnostiquer et classifier l’insuffisance rénale aiguë.[2] Les critères de cette classification portent l’acronyme RIFLE. Cela correspondent à trois stade de sévérité (Risk, Injury et Failure) et 2 stade d’évolution (Loss et End-Stage Renal Disease). La sévérité de l’atteinte rénale en trois stades se base sur l’augmentation de la créatinine ou la diminution de la diurèse où le critère le moins bon est utilisé.

Suite à cette initiative et à cette classification,  le terme « acute kidney injury/impairment (AKI) » est proposé pour mieux rendre compte du spectre de ce syndrome qui va d’un changement mineur de la fonction rénale jusqu’à la nécessité de mettre en marche une substitution extra-rénale. En français, il n’est pas possible d’être aussi subtile que nos collègues anglo-saxons et, une insuffisance rénale aiguë reste une insuffisance aiguë !

En 2007, l’AKIN (Acute Kidney Injury Network) reprend les critères de sévérité de la classification RIFLE avec une petite modification pour le stade 1 (RIFLE-R) qui inclut maintenant un modeste changement de la créatinine (≥ 26.5 µmol/l) sur une période de 48h.[3]

En 2012, les KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)[4] fusionnent ces 2 classifications pour ne plus donner qu’une seule définition de l’insuffisance rénale aiguë, à savoir:

• Une augmentation de la créatinine de ≥ 26.5 µmol/l sur une période de 48h; ou
• Une augmentation de la créatinine de ≥ 1.5 fois la valeur de base sur une période de 7 jours; ou
• Une diminution de la diurèse de < 0.5 ml/kg/h sur 6h

L’atteinte de l’IRA est classifiée en 3 stades:

L’insuffisance rénale aiguë « acute kidney injury (AKI) » fait partie d’un nouveau concept appelé maladie rénale aiguë « acute kidney diseases and disorders (AKD) » qui peut se produire avec ou sans atteinte chronique « chronic kidney diseases (CKD)« . Un patient qui n’a pas d’AKI, d’AKD ou de CKD n’a pas de problème rénal « no known kidney disease (NKD)« .

Voici les définitions pour AKI, CKD et AKD

Cette nouvelle définition de maladie rénale aiguë (MRA) permet de faire le lien entre la définition de l’insuffisance rénale chronique (IRC) et celle de l’insuffisance rénale aiguë  (IRA) et permet de classer toutes les sortes d’atteintes en se basant sur:

1. le débit de filtration glomérulaire (DFG)
2. la créatinine
3. l’évolution sur 3 mois

Exemples

Le but de cette classification est d’identifier et de mieux prendre en charge les atteintes aiguës. A terme, on peut imaginer des recommandations en fonction du stade de l’atteinte aiguë, comme nous en avons actuellement pour l’atteinte chronique.

Source

1. Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW: Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005, 16:3365–3370.

2. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P: Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004, 8:R204–12.

3. Mehta RL, Kellum JA, Shah, Molitoris, Ronco C, Warnock, Levin, Unknown: Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007, 11:R31.

4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Section 2: AKI Definition. Kidney International Supplements 2012, 2:7–24.