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#ERA26

Augusto Vaglio (Florence) a consacré 30 minutes à une question qu’on sous-estime encore en pratique courante : la maladie liée aux IgG4, et en particulier son expression rétropéritonéale. Une présentation dense, que je résume ici — d’autant que Vaglio vient de publier une review de référence sur le sujet dans The Lancet, il y a moins de deux mois.

Une maladie à deux composantes indissociables

La maladie liée aux IgG4 (IgG4-RD) est une entité fibro-inflammatoire chronique à évolution lente. Sa particularité : chaque lésion associe systématiquement inflammation chronique et fibrose. Ce n’est pas une maladie explosive — les neutrophiles, la nécrose et les granulomes en sont absents, et leur présence à la biopsie doit faire remettre le diagnostic en question.

Les lésions causent des dommages par deux mécanismes : remplacement du parenchyme fonctionnel par l’infiltrat fibro-inflammatoire, ou compression des structures adjacentes par effet de masse. C’est le second mécanisme qui prime dans la fibrose rétropéritonéale, avec l’engainement progressif des uretères.

Histopathologie : cinq signes à connaître

La biopsie reste l’examen de référence. Cinq éléments orientent le diagnostic :

• Fibrose storiforme — pattern irrégulier « en roue de chariot », souvent très abondant
• Infiltrat lymphoplasmocytaire chronique — avec tendance à l’organisation en follicules lymphoïdes (lymphoïdogenèse ectopique)
• Phlébite oblitérante — oblitération des petites veines par l’infiltrat inflammatoire. Signe quasi-pathognomonique, souvent invisible à l’HE standard : la coloration des fibres élastiques (orcéine ou Weigert) est indispensable pour le révéler
• Perivasculite — fibrose péricapillaire et péri-artériolaire, reflet du tropisme vasculaire de la maladie
• Ratio IgG4+/IgG+ > 40 % à la recherche immunohistochimique des plasmocytes

Sur biopsie rétropéritonéale, l’aspect initial peut être trompeur : fibrose dense, quelques vaisseaux, sans cible inflammatoire évidente. C’est précisément la situation où la coloration des fibres élastiques (orcéine ou Weigert) fait la différence, en révélant la veine oblitérée que l’HE ne montre pas.

Un spectre large, un tropisme vasculaire constant

L’IgG4-RD peut toucher pratiquement tous les organes. Les localisations les plus fréquentes sont le pancréas (pancréatite auto-immune de type 1), les glandes lacrymales et salivaires (maladie de Mikulicz), l’espace rétropéritonéal, et les voies biliaires. Mais l’orbite, les méninges, l’aorte thoracique et abdominale, les carotides, le médiastin postérieur et le mésentère peuvent également être impliqués.

Le tropisme vasculaire est un fil conducteur à toutes les localisations : petites veines (phlébite oblitérante), capillaires (fibrose péricapillaire), grands vaisseaux (aortite IgG4). Ce tropisme explique certaines présentations proches des vascularites, et conditionne la distribution anatomique des lésions.

La fibrose rétropéritonéale : un diagnostic à ne pas manquer

La fibrose rétropéritonéale (RPF) est l’une des manifestations les plus importantes pour le néphrologue. Elle se développe autour de l’aorte et des iliaques, engainant les uretères avec une obstruction progressive pouvant être bilatérale.

La review Lancet 2026 de Vaglio et al. rappelle la classification étiologique : RPF idiopathique isolée (origine multifactorielle, génétique, environnementale et comportementale), RPF dans le cadre de l’IgG4-RD (critères histologiques IgG4 présents), et formes secondaires (histiocytose, néoplasies, infections, médicaments — méthysergide, bêtabloquants, dopaminergiques).

L’immunopathogenèse de la RPF idiopathique implique un dialogue B/T-lymphocytaire, le chimiotactisme de macrophages et fibrocytes, ainsi que le recrutement d’éosinophiles et de mastocytes — un schéma partiellement distinct de l’IgG4-RD stricto sensu, mais avec des voies effectrices fibrotiques communes.

Les complications néphrologiques sont sévères : insuffisance rénale obstructive aiguë ou chronique, hydronéphrose, atrophie rénale progressive, auxquelles s’ajoutent l’occlusion cave et la thrombose veineuse profonde. L’obstruction urétérale survient dans 60 à 80 % des cas.

Traitement : la fenêtre ne reste pas ouverte indéfiniment

C’est le point central de la présentation : la fibrose IgG4 est réversible, mais seulement en phase précoce. Une fibrose mature répond peu ou pas aux immunosuppresseurs. Le diagnostic avant la constitution d’une uropathie obstructive irréversible ou d’une IRC séquellaire est déterminant pour l’issue fonctionnelle rénale.

La stratégie repose sur les corticoïdes en première ligne, avec une efficacité remarquable en phase inflammatoire active. Pour les formes récidivantes ou corticodépendantes, l’azathioprine, le mycophénolate mofétil ou le méthotrexate permettent une épargne cortisonique. Le rituximab est une option efficace pour les formes réfractaires — la déplétion en lymphocytes B réduit les plasmocytes IgG4-sécrétants. En cas d’obstruction urétérale sévère, la pose de stents ou de néphrostomies en urgence reste nécessaire en pont vers l’immunosuppression.

Une présentation ancrée dans la littérature la plus récente

Cette présentation s’inscrit directement dans le sillage de la review que Vaglio vient de co-signer avec Peyronel, Bajema (Groningen) et Pegoraro (Florence) — publiée dans The Lancet le 26 mars 2026. C’est la synthèse de référence sur la RPF, vingt ans après la première review du même auteur dans la même revue (2006). Un moment rare où la communication de congrès et la littérature s’alignent exactement.

Vaglio A, Peyronel F, Bajema IM, Pegoraro F. Retroperitoneal fibrosis. The Lancet, 26 mars 2026. doi:10.1016/S0140-6736(26)00037-1