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Le préconditionnement (PC) ischémique est un puissant mécanisme de protection endogène ubiquitaire (coeur, rein, foie, tube digestif, système nerveux, muscle squelettique, etc.) contre les effets délétères d’une ischémie/reperfusion (I/R).[1] Le PC ischémique est déclenché par une ou plusieurs brèves séquences d’I/R réalisées peu de temps avant la survenue d’une ischémie prolongée suivie d’une reperfusion. Le phénomène de préconditionnement a été décrit chez l’homme (au niveau du coeur) pour la première fois en 1993.[2] Les effets bénéfiques du PC ischémique ont été tout d’abord démontrés sur le volume de l’infarctus et sur la dysfonction contractile du myocarde, ainsi que sur les arythmies secondaires à l’I/R. Il a été montré que deux fenêtres de protection étaient induites par le PC ischémique [3]:

• le PC précoce ou classique, démarrant presque immédiatement après le stimulus préconditionnant et durant 1 à 2 heures,

• le PC tardif (ou seconde fenêtre) réapparaissant vers la 24^e heure et persistant pendant environ 72 heures

La survenue de lésions cellulaires après une ischémie est caractérisée par une diminution des réserves d’adénosine triphosphate (ATP), une altération de la distribution des fluides avec oedème cellulaire, une augmentation de la concentration intracellulaire de calcium, une acidose intracellulaire, et une perte des fonctions de synthèse de la cellule.[4] La reperfusion suivant un épisode ischémique est une attaque brutale contre la cellule, engendrée par la libération de divers produits toxiques comme les radicaux libres oxygénés et les cytokines pro-inflammatoires. L’addition de tous ces évènements est responsable de la mort cellulaire par nécrose ou apoptose. La reprise retardée de la fonction rénale est la conséquence habituelle des lésions d’I/R sur les reins. Elle est caractérisée par une nécrose tubulaire aiguë.

Le PC ischémique entraîne des mécanismes cellulaires impliquant certains récepteurs membranaires couplés aux protéines G, les radicaux libres de l’oxygène, la protéine kinase C, la mitochondrie avec les canaux potassiques ATP-dépendants et le pore de transition de perméabilité mitochondriale (cf illustration ci-dessous).

Pour mettre cela en pratique au niveau rénal, l’équipe de Er et coll. ont utilisé cette technique chez des patients avec une insuffisance rénale chronique (eGFR < 60 ml/min) qui bénéficiaient d’une coronarographie [RenPro I Trial] pour voir si cela pouvait réduire la survenue de néphropathie au produit de contraste.[5]

50 patients bénéficiaient d’un PC ischémique à l’aide d’une manchette à pression gonflée 60 mmHg au-dessus de la tension artérielle systolique au niveau du bras durant 5 minutes et ceci pour 4 cycles juste avant la coronarographie. Le groupe contrôle de 50 patients bénéficiaient de la même manoeuvre, mais avec la manchette à pression gonflée 10 mmHg au-dessous de la tension artérielle diastolique (groupe placebo). Et cela marche, puisque seulement 6 patients (12%) vont développer une néphropathie aux produits de contraste  dans le groupe PC ischémique contre 20 (40%) dans le groupe placebo (OR 0.21; 95% CI, 0.07-0.57; P=0.002) ! Il n’y a pas d’effet secondaire lié à la manoeuvre de PC ischémique au niveau du bras.

Comme le rappelle les auteurs de cette étude, on ne connaît pas de traitement prophylactique efficace pour prévenir la néphropathie au produit de contraste. Les différentes thérapeutiques testées [dopamine, fenoldopam, furosémide, mannitol, aminophylline, atrial natriuretic peptide, captopril, anti-calcique, alprosadil et acétylcystéine (ça c’est moi qui le dit)] ne marchent pas.

Le concept de cytoprotection par PC ischémique est intéressant et facile à mettre en pratique. En plus d’hydrater les patients, on a pendant longtemps, et on continue de donner de l’acétylcystéine (« parce  que si cela ne fait pas de bien, cela ne peut pas faire de mal et que cela ne coûte rien! ») pour essayer de prévenir la néphropathie au produit de contraste. Voilà un traitement encore moins onéreux et qui peut aussi faire du bien !

Source

1. Kharbanda RK, Nielsen TT, Redington AN: Translation of remote ischaemic preconditioning into clinical practice. Lancet 2009, 374:1557–1565.

2. Yellon DM, Alkhulaifi AM, Pugsley WB: Preconditioning the human myocardium. The Lancet 1993, 342:276–277.

3. Yellon DM, Downey JM: Preconditioning the myocardium: from cellular physiology to clinical cardiology. Physiol. Rev. 2003, 83:1113–1151.

4. Weinberg JM: The cell biology of ischemic renal injury. Kidney Int 1991, 39:476–500.

5. Er F, Nia AM, Dopp H, Hellmich M, Dahlem KM, Caglayan E, Kubacki T, Benzing T, Erdmann E, Burst V, Gassanov N: Ischemic Preconditioning for Prevention of Contrast Medium–Induced Nephropathy. Circulation 2012, 126: 296-303.