Hyponatrémie d’origine cérébrale

Quand vous êtes appelé pour une hyponatrémie dans un service de médecine, il y a toutes les chances que cela soit un SIADH (sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique) et quand c’est en neurochirurgie, un syndrome de perte de sel d’origine cérébrale (cerebral salt wasting syndrome = CSW). C’est comme cela que l’on fait facilement la différence (sans trop se tromper) entre ces deux pathologie «cérébrales». Certains (en médecine) mettent en doute l’existence même du CSW, tant il est difficile de le différencier parfois du SIADH!

La différence principale entre ces deux syndromes est l’état du volume plasmatique:

• volume plasmatique normal = euvolémie ⇒ SIADH
• volume plasmatique diminué = hypovolémie ⇒ CSW

Il est, théoriquement, important de faire la différence entre ces deux syndromes puisque la prise en charge est différente: remplissage pour l’un, restriction hydrique pour l’autre.

La physiopathologie du CSW est complexe et hypothétique faisant intervenir la pression artérielle, la volémie, l’activité sympathique et le système rénine-angiotensine-aldostérone. Celle du SIADH est mieux comprise avec une sécrétion inadaptée d’ADH entraînant une réabsorption rénale d’eau libre.

Schéma expliquant la physiopathologie du CSW tiré de la référence 1.

Il est intéressant de voir dans le diagramme ci-dessus que l’acide urique ① que l’on aurait aimé augmenté en cas d’hypovolémie est bas en cas de CSW, comme dans le SIADH et qu’il ne va pas nous aider dans le diagnostic différentiel. Il faut rechercher activement et parfois agressivement des signes cliniques pour une hypovolémie [perte de poids, absence de turgescence jugulaire, pression veineuse centrale (PVC) ou pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO ou wedge) diminuée] et s’aider de la biologie sanguine (augmentation hématocrite, bicarbonate, urée, créatinine). Les indexes urinaires ne nous aident pas et seront les mêmes dans les deux situations.

Quand vous êtes sûr que votre patient est hypovoémique alors remplissez-le et si vous êtes sûr qu’il est euvolémique, alors mettez-le en restriction hydrique. Dans le doute, commencez par le remplir (sel isotonique) et si cela ne fonctionne pas, mettez-le en restriction hydrique dans un second temps.

Bonne enquête!

Références: 1. Rev Med Suisse 2009; 5: 2281 – 2. Neurosurgery 2009; 65: 925