Les illustrations de cette page viennent du site UroSurf de l’hôpital de Berne
1. Diagnostic étiologique
Analyse du calcul par spectrométrie infrarouge = certitude
Si pas d’analyse :
Acide urique
radio transparent
- pH urinaire du matin (2e urine) toujours inférieur à 6
- notion de goutte ou d’hyperuricémie
- hyperuricurie (facultative)
- cristaux d’acide urique au sédiment
Struvite (Phospho-amoniaco-magnésien)
faiblement radio-opaque
- généralement coralliforme
- symptomatologie atypique (gêne ou douleurs vagues)
- antécédents d’infection urinaire
- pH urinaire > 7
- cristaux en couvercle de cercueil
- signes biologiques d’infection urinaire (leucocytes facultatifs)
Cystine
de radio-transparent à radio-opaque (généralement faiblement)
- assez souvent coralliforme
- début dès l’enfance ou l’adolescence
- souvent néphrectomie
- cystinurie positive (à confirmer par dosage quantitatif, test positif chez hétérozygotes)
- cristaux de cystine (valeur diagnostique)
Carbapatite ou brushite (phosphate de calcium)
radio opaque
- pH urinaire alcalin > 6.5
- presque toujours hypercalciurie
- doit faire rechercher hyperparathyroidisme primaire, acidose tubulaire distale, hypercalciurie-hyperphosphaturie
Weddelite ou whewellite (oxalate de calcium)
de loin la plus fréquente
- radio opaque
- pH urinaire indifférent
- associée à hypercalciurie, hyperuraturie, hyperoxalurie et hypocitraturie
Lithiases rares
- Urates d’ammonium (pH urines > 6.5, infection à germe uréasique ou carence en phosphates)
- Médicaments (indinavir, sulfadiazine, …)
2. Prophylaxie
Dans tous les cas la diurèse journalière doit être supérieure ou égale à 2 litres par jour.
Soit en pratique : environ 2 l boissons en hiver et 3-4 l en été – repère pour le patient : urines toujours très claires
Acide urique
si hyperuricémie : zyloric
si hyperuraturie : augmentation proportionnelle de l’excrétion urinaire d’urée signe régime hyperprotidique. Dans ce cas traitement diététique (1 g/kg/jour protéines sans abats ni bière) – sinon zyloric commencer par 100 mg/jour
Toujours alcalinisation urinaire: pas d’HTA : Vichy Celestins 1.5 l/jour – si HTA ou Vichy insuffisante : citrate de K 20 mmoles 3 fois par jour – objectif pH secondes urines du matin > 6 mais sans dépasser 7
Struvite (Phospho-amoniaco-magnésien)
chirurgie + antibiothérapie
surveillance pH urinaire (doit être < 7) et sédiment
Cystine
diurèse forcée : 1 litre d’urine nécessaire pour solubiliser 1 mmole de cystine
alcalinisation des urines avec pH > 7 : citrate de K début 20 mmoles 3 fois par jour à ajuster
régime sans méthionine (contrainte +++ et efficacité non prouvée)
D-pénicillamine : 625 mg chélate 1 mmole de cystine (effets secondaires +++ et poso max 900 mg/j). Peut être substituée par tiopronine (max 750 mg). Efficacité individuelle possible mais non démontrée sur collectif de patients.
surveillance biologique et morphologique tous les 6 mois
Carbapatite ou brushite (phosphate de calcium)
si hyperparthyroidisme primaire : chirurgie
si acidose tubulaire distale : citrate de K 20 mmoles 3 x jour ± modurétic (25 à 50 mg/j) si l’hypercalciurie n’est pas corrigée par le citrate
si hypercalciurie : normaliser l’apport de calcium à 1g/jour, diminuer ration protéines (1 g/Kg/j) et réduire apports sel < 200 mmoles/j et bannir les suppléments de vitamine D. Si insuffisant moduretic 25 à 50 mg/j.
Weddelite ou whewellite (oxalate de calcium)
hypercalciurie : idem phosphate de calcium
hyperuraturie : idem acide urique
hyperoxalurie : rechercher pathologie digestive (Crohn, maladie caeliaque, mucoviscidose, shunt digestif…) – rechercher restriction alimentaire en calcium – bannir les suppléments de vitamine C – diminuer apports alimentaires (chocolat, thé, épinards, blettes, oseille, persil, rhubarbe, lentilles…) – normaliser les apports de calcium voire les augmenter au delà d’un gramme si pas d’hypercalciurie – si pathologie digestive ajouter calcium per os jusqu’à 6 g/j voir plus et associer cholestyramine – tester supplément vitamine B6 si réfractaire
hypocitraturie: réduire les apports de protéines (1 g/Kg/j) – augmenter fruits et légumes frais – si insuffisant supplément citrate de K 20 mmoles x 3 par jour et adapter dose pour pH urinaire < ou égal à 7 le matin
Dans tous les cas le bilan biologique urinaire doit être répété un mois après l’instauration des mesures thérapeutiques et être ajusté. Idéalement, le patient doit ensuite être revu 3 mois après puis six mois avec à chaque fois un bilan biologique urinaire. Au bout d’une année de stabilité, la patient est suivi par son médecin traitant.
Source:
Guide pour la prophylaxie de la lithiase urinaire [version non datée]
Bibliographie:
Importance de l’analyse du calcul dans l’exploration de la lithiase rénale
Le bilan biologique: un outil indispensable pour la prise en charge des patients lithiasiques
Colique néphrétique au cabinet: quel bilan radiologique pour quel patient?
La lithiase rénale est-elle une maladie osseuse?
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