La mauvaise utilisation de certaines équations en néphrologie

J’ai enfin retrouvé cet article « Misapplications of Commonly Used Kidney Equations: Renal Physiology in Practice » et vous en fais un court résumé. L’idée étant que certaines formules ou équations sont à utiliser dans le contexte dans lequel elles ont été développées et qu’il est hasardeux de vouloir les extrapoler à d’autres populations de patients.

By ignoring these important limitations, we may arrive at erroneous conclusions, risking compromise of the medical care we deliver to our patients.

Utilisation et limitation de la formule MDRD: je commencerai par la limitation de cette formule qui est d’utiliser la créatinine comme marqueur avec tous les inconvénients qu’on lui connait (dépendant de la masse musculaire, de l’âge, sécrétée au niveau tubulaire…). Son utilisation devrait se limiter à la population dans laquelle elle a été validée, c’est à dire des sujets avec une insuffisance rénale chronique (IRC). Elle sous-estime le taux de filtration glomérulaire (GFR) chez les sujets sans IRC.

Estimation du GFR lors de la grossesse: pour bien comprendre, il faut se rappeler que durant la grossesse le GFR augmente de 40 à 65% en raison d’une augmentation encore plus importante de la perfusion rénale. Le volume plasmatique augmente de 30-50% résultant en une hémodilution et que  la créatinine baisse, de ce fait, d’environ 35 µmol/l. La formule MDRD va dans ce contexte surestimée le GFR de plus de 40 ml/min. Il faut donc s’inquiéter d’une créatinine qui ne baisse bas lors de la grossesse.

Les équations lors d’une insuffisance rénale aiguë: Les formules qui utilisent la créatinine pour estimer le GFR (MDRD, Cockroft-Gault) sont dérivés de sujets avec une insuffisance rénale chronique et non aiguë! Le fait d’utiliser une valeur de créatinine pour évaluer le GFR vient de l’assomption que la production et l’excrétion de celle-ci est stable, ce qui n’est pas le cas lors d’une IRA. La créatinine représente l’équilibre entre sa production et son excrétion dans un volume donné. Par exemple, pour un homme de 70 kg, la production journalière de créatinine est estimée de l’ordre de 18-25 mg/kg (1500-2250 µmol/kg). En cas d’IRA avec anurie – soit un GFR à 0 ml/min – et en postulant que la créatinine va se distribuer dans un volume représentant l’eau total (50-60% du poids corporel, soit 35-42 L pour notre patient), la créatinine va augmenter de 290 à 350 µmol/l par jour. En pratique, on n’observe pas des augmentations aussi importantes car la diurèse est rarement de 0 et la production de créatinine est moindre en cas de maladie. Les variations de créatinine suivent (de loin) celles du GFR. En conclusion, les formules basées sur la créatinine ne doivent pas être utilisées pour évaluer le GFR en cas d’IRA. La même remarque s’applique à la protéinurie estimée sur un spot.

La FeNa et l’insuffisance rénale chronique: elle est typiquement utilisée pour faire la part entre une atteinte pré-rénale et rénale en cas d’IRA. Il y a cependant peu de données pour les patients avec IRC qui font une IRA d’origine pré-rénale et la FeNA. Il faut donc l’utiliser avec circonspection dans cette situation.