Comment ralentir la progression de l’insuffisance rénale?

Le meilleur traitement pour prévenir l’évolution d’une insuffisance rénale vers l’insuffisance rénale terminale (IRT) est la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire et tout particulièrement de  l’hypertension par des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).

D’autres traitements sont en cours d’évaluation. Ces traitements ont fait l’objet d’expérience animal et de quelques études chez l’homme. De plus, l’effet du traitement est souvent jugé sur la protéinurie et non sur l’évolution vers l’IRT ou le temps de doublement de la créatinine.

Le premier traitement est une prise en charge efficace des facteurs de risque cardio-vasculaire. Cependant, malgré cela la progression vers l’IRT n’est que peu ralentie. Par exemple, dans l’étude RENAAL, un traitement de losartan pris pendant 3.4 ans diminue la protéinurie de seulement 35%, l’incidence de doublement de la créatinine par 25% et l’IRT de 28%. C’est pourquoi il est urgent et important d’explorer d’autres pistes thérapeutiques.

Voici quelques pistes pour ralentir l’insuffisance rénale:

Dans la néphropathie diabétique

• Tranilast (rizaben®): (N-[3,4-dimethoxycinnamoyl]-anthranilic acid) est un agent anti-fibrotique qui inhibe le TGF-β. Quelques patients en ont bénéficié dans le cadre d’insuffisance rénale, mais une grande étude chez des patients coronariens (PRESTO study) a montré des effets secondaires conséquents (insuffisance hépatique, insuffisance rénale et anémie) avec des doses plus importantes et sur un temps plus long. Un analogue du tranilast (FT-11) est en train d’être testé chez l’homme.
• Sulodexide: est un cocktail de glycosaminoglycans (80% héparane sulfate et 20% dermatan sulfate) qui agissent en maintenant l’intégrité de la membrane basale glomérulaire. L’étude Di.N.A.S a montré une réduction de l’albuminurie après 4 mois de traitement par sulodexide 200 mg par jour. 2 études (SUN-Micro et SUN-Macro) ont été abandonnées en raison du manque d’efficacité de ce traitement.
• AGE-dependent pathways: l’accumulation des produits de glycation (!) est un facteur important du développement et de la progression de la néphropathie diabétique. En diminuant la formation des ces produits de glycation par le pimagedine (aminoguanidine HCl) on note une diminution de la protéinurie et de la rétinopathie. La metformine, les IECA et les sartans diminuent les produits de glycation. Un certain nombre d’autres molécules agissant sur cette voie sont en cours d’investigation (RAGE, anti-CTGF monoclonal antibody, alagebrium)…
• Protein kinase C inhibitors (PKC): l’hyper-expresson de cette protéine (PKC) est un autre facteur important de la pathogénèse de la néphropathie diabétique. Le ruboxistaurin est un inhibiteur de la PKC qui est cours d’investigation.

Dans la néphropathie diabétique et non diabétique

• Thiazolidenediones: sont connues aussi sous le nom de glitazones (pioglitazone (actos®) et rosiglitazone (avandia®)) et sont des agonistes des récepteurs PPAR gamma (Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma). Elles auraient un effet néphro-protecteur par un mécanisme hémodynamique, anti-inflammatoire et anti-prolifératif. Cependant, elles augmentent le risque d’infarctus du myocarde dans une revue systématique des différentes études les concernant et sont à utiliser avec prudence chez nos patients insuffisants rénaux.
• Pentoxifylline (trental®): est un inhibiteur non-sélectif de la phosphodiestérases et possède un effet anti-inflammatoire et immunomodulateur. Il diminue la protéinurie.
• Antagonistes de l’endothéline : et particulièrement l’antagoniste sélectif du récepteur de l’endothéline A, l’avosentan. Il diminue l’albuminurie, au prix de céphalées et d’oedèmes périphériques (étude ASCEND). Un autre antagoniste, le darusentan est en cours d’investigation.
• Statines: peut-être un effet sur la protéinurie, mais rien sur la progression de l’insuffisance rénale.
• Erythropoïétine: voir ce billet
• Vitamine D: peut-être un effet pour le calcitriol ou le paracalcitol sur la progression de l’insuffisance rénale et un effet démontré sur la protéinurie.
• Bicarbonate: voir ce billet

Dans la maladie polykystique

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