Le bicarbonate remis à sa place !

La néphropathie au produit de contraste représente la 3e cause d’insuffisance rénale aiguë, après les infections et les atteintes médicamenteuses. Un traitement pour la prévenir est essentiel. La prise en charge classique est résumée sur une page de ce site et je n’y reviendrai pas.

Un certain nombre de médicaments et différents protocoles d’hydratation ont été expérimentés. Le bicarbonate (NaHCO3) en perfusion semblait prometteur dans cette indication, mais la revue systématique des Annals of Intermal Medicine vient refroidir cet enthousiasme.

Cette revue s’est appuyée sur 9 études publiées et surtout sur 14 études non publiées, incluant au total 2’563 patients. Les études publiées avaient tendance à surestimer l’effet du bicarbonate!

Ces études ont comparées:

  • NaHCO3 versus NaCl (10),
  • NaHCO3 + fluimucil® versus NaCl + fluimucil® (8),
  • NaHCO3 ± fluimucil® versus NaCl ± fluimucil® (2),
  • NaHCO3 versus NaCl + flumucil® (1),
  • NaHCO3 ± flumucil® versus NaCl + flumucil® (1),
  • NaHCO3 + acetazolamide versus NaCl (1).

Les protocoles d’hydratation par NaHCO3 et NaCl varient pour chaque études, de même que la dose de fluimucil®, pour simplifier les comparaisons. En regardant le « forest plot of relative risk for CIN from 23 studies » on comprend l’influence des quelques études positives publiées.

En conclusion, l’utilisation du bicarbonate de routine ne semble plus d’actualité. Cette revue soulève le problème des études négatives bien faites non publiées et des petites études positives publiées, mettant en évidence le biais de publication.

5 commentaires

  1. L’étude d’annals dit que ça ne fait pas mieux que le Nacl, ça ne veut pas dire que ça fasse aussi bien, puisqu’il ne me semble pas de méméoire qu’il y ait d’étude de non infériorité dans le tas.
    Ce que j’en retiens, c’est qu’il fut que les patients arrivent à l’injection d’iode bien plein en extra cellulaire. Il faut donc leur apporter des ions Na et éviter qu’ils en perdent. ALors que ce soit avec du bicarbonate ou du chlore comme anion, ça ne change pas grand chose. Je trouve que ce débat sur bicarbonate de sodium ou chlorure de sodium est sans intérêt au mieux au pire obscurcit le message en masquant le principal, bien plein à l’injection d’iode.
    Ce n’est que mon humble opinion de néphrologue de base.

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  2. Entièrement d’accord.
    Mon souci avec le bicarbonate, c’est qu’il retardait la prise en charge de la préparation des patients avant un examen avec de l’iode. En effet, le plus important est d’hydrater nos patients et on le fait le mieux avec ce que l’on connaît, le NaCl 0.9% !!! Rien de plus simple. Par contre avec le bicarbonate, on sait pas comment faire, ce qui retarde l’hydratation. Dans notre hôpital, il existe des solutions à 1.4% et 8.4% dans des bouteilles de 100 ou 1000 ml. Où je travaillais avant, il n’y avait que des flacons de 100 ml ! Quand vous prescrivez 1000 ml de NaHCO3 8.4% sur 12h IV et que l’infirmière doit prendre 10 flacons, elle va venir vous demander plusieurs fois si vous ne vous êtes pas trompé! Ce qui vous fait douter de votre prescription et de plus, quand vous regardez dans l’article qui préconise le bicarbonate, vous ne trouvez rien…
    Bref, ce que je retiens de cette étude,c’est qu’il faut hydrater nos patients. Et jusqu’à preuve du contraire j’hydrate avec du NaCl 0.9% !!!

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  3. Pour la prise en charge en externe des patients, pour un scanner je trouve un peu lourd de perfuser le patient je prescrit soit du sel po en gelules soit du bicarbonates de sodium en gelule. Ce depuis qu’un article à montré la même efficacité du po que de l’IV. L’avantage est de pas avoir à perfuser les patients et finalement ça marche pas mal. L’arrêt des diurétiques est très important en particulier du thiazidique caché dans les Co quelques choses.

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  4. Encore une méta-analyse et l’éditorial de dire:
    « The lack of any randomized controlled trial to date showing superiority of saline-based hydratation at a statistically significant level may suggest that sodium bicarbonate-based hydratation should be considered the optimal hydratation in high-risk patients undergoing exposure to iodine-based contrast media. »
    Nephrol Dial Tranplant 2010; 25: 650

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