Voici la présentation que j’ai fait hier soir à l’hôpital de la Tour pour le service de néphrologie.
Cliquer sur l’image pour télécharger la présentation au format PDF (13.4 Mo)
Anémie en néphrologie
Publié par Publié par Publié par Publié par Le blog d'un néphrologue
Publié par 
Nephro.blog 
Quelle présentation, petit bémol sur l’arbre diagnsotic : les anémies par carence en B12 ou folates sont rarement normocytaires quand c’est la cause isolée (la macrocytose apparaît avant l’anémie).
Concernant la carence en folates, le dosage de l’homocystéinémie peut en effet rendre service. Concernant la carence en B12 et l’acide méthylmalonique, j’avoue ne pas en avoir la pratique. Ce test est en tout cas à prendre avec beaucoup de précautions chez l’insuffisant rénal car ce taux peut augmenter si la fonction rénale est altérée. Chez l’insuffisant rénal, en cas d’anémie non macrocytaire, il ne faut pas se fier à ce dosage. A la rigueur, un test à la vitamine B12 avant de mettre sous EPO si vous avez un doute sur l’origine carentielle, en 1-2 semaines vous êtes fixés…
J’aimeJ’aime
Ah oui et j’oubliais : anémie + insuffisance rénale => faire une électrophorèse des protides, une immunofixation et une protéinurie des 24h avec IF urinaire pour dépister un myélome… C’est un grand classique de la consultation d’hématologie.
J’aimeJ’aime
Cher Picorna,
Merci pour ces précisions.
Concernant le déficit en B12, je m’étais intéressé à cela en médecine chez les personnes sans insuffisance rénale. L’homocystéine augmente en cas d’IR et vous semblez dire que c’est de même pour l’acide méthylmalonique, ce qui rend son dosage moins pertinent en cas d’IRC. Toujours est-il que la prévalence du déficit en B12 est important dans une population des patients âgés.[1] J’ai par ailleurs appris que la metformine fait des déficit en B12, heureusement celle-ci est généralement stoppé en cas d’IR avancée (clairance < 30 ml/min).
Concernant l’atteinte hématologique, il semble qu’un certain nombre de patient ne va pas être anémique ni avoir de MCV augmenté en cas de déficit en B12, c’est pourquoi on propose quand même ce test en cas d’anémie normocytaire.[2]
Je pense que le dosage de l’homocystéine et de l’acide méthylmalonique n’est pas nécessaire en cas d’IR et qu’il faut faire un test à la vitamine B12 en cas de doute sur l’origine carentielle, comme vous le proposez. Peut-on substituer la B12 per os?
Bien à vous
PS: très joli blog http://www.pjh.fr/wordpress/
Source
1. MD RCL, DO KJZ: Update on Vitamin B12 Deficiency. American family physician 2011, 83:1425–1430.
2. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH: Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. AJM 1994, 96:239–246.
J’aimeJ’aime
pour les déficits suspectés en B12, il est trés interessant (et fiable) de doser la Holotanscobalamine (holoCT). ce test est maintenant facilement accessible en labo en Suisse, peut être en France aussi ?
J’aimeJ’aime
de plus l’homocystéine est plus sensible mais moins spécifique que la B12, elle est aussi augmentée en cas de carence en folates ou d’IR. Son utilisation n’est plus recommandée en médecine de premier recours. L’holotranscobalamine (holoTC), c’est-à-dire le complexe transcobalamine II-B12, représente la partie biodisponible de la vitamine B12. Ses valeurs varient peu au cours d’une journée (la mesure peut se faire à jeun ou pas) et elle varie plus rapidement que les autres marqueurs biologiques après un changement d’apport en vitamine B12 (dès deux jours). Elle augmente également en cas d’insuffisance rénale, bien que dans une moindre mesure que le MMA et l’homocystéine. Elle ne varie pas pendant la grossesse, contrairement à la vitamine B12.
L’holoTC est un meilleur marqueur que la vitamine B12 pour un déficit chez des patients sans insuffisance rénale, avec une sensibilité meilleure et une spécificité similaire (selon les cut-off choisis). La sensibilité et la spécificité ne changent pas lors de dosage combiné de la vitamine B12 et de l’holotranscobalamine.
Il existe encore de nombreuses situations dans lesquelles ce dosage n’a pas été validé : maladie hépatique, variantes génétiques, problème hématologique, carence concomitante en folates, consommation d’alcool, etc…
Disponible dans certains laboratoires, ce dosage est une bonne alternative à la vitamine B12, dans certaines situations cliniques «simples», mais doit encore être validé chez les patients ayant d’autres comorbidités.
J’aimeJ’aime
Merci pour ces précisions.
Bien à vous
J’aimeJ’aime