Apologie de la ponction veineuse échoguidée

Pour avoir mis des voies veineuses centrales pendant des années, « à l’aveugle », je ne peux maintenant que recommander l’utilisation de l’échographie! C’est vrai que la plupart du temps, la ponction « à l’aveugle » – en utilisant les repères anatomiques classiques – se passe bien, mais, qui n’a pas transpiré à jardiner le cou d’un patient pour essayer de trouver cette satanée veine!

Complications des ponctions « à l’aveugle »

Selon McGee, NEJM 2003 (très belles illustrations)

En utilisant une échographie avec sonde vasculaire (5-10 MHz) on peut faire la différence entre l’artère (pulsatile et incompressible) et la veine (compressible, pulsatile et sensible aux mouvements respiratoires). Ce qui est surtout intéressant c’est de pouvoir visualiser les variantes anatomiques.

• Pour la veine jugulaire interne, par exemple, il y a 15-30% de « variantes » par rapport à la normale. De plus, l’échographie permet d’apprécier le calibre de la veine. Les difficultés augmentent si le diamètre est < 10 mm (2x plus de complications et d’échecs si < 7 mm).
• Pour la veine sous-clavière, l’échographie n’est pas facile, mais celle-ci devient visible en dehors de la ligne médio-claviculaire ou en sus-claviculaire.
• Pour la veine fémorale, qui est en principe en dedans de l’artère (IVAN pour Interne Veine Artère Nerf) on reconnaît les « oreilles de Mickey » formées par l’artère, la veine fémoral profonde et la crosse de la saphène.

En pratique, on peut utiliser l’échographie pour faire un repérage simple et vérifier que l’anatomie est « normale » ou réaliser une ponction échoguidée (habillage stérile de la sonde). Généralement la ponction se fait avec le vaisseau qui est vu en coupe sagittale (aiguille perpendiculaire à la sonde) et l’on cherche alors le biseau de l’aiguille. Ceci est illustré sur cette vidéo:

Ultrasound-Guided Internal Jugular Vein Canulation (NEJM 2010)

Les avantages de la ponction échoguidée:

• Moins de ponctions de la carotide, moins d’hématome, moins d’hémothorax, moins de pneumothorax, moins d’essais de ponction et moins d’infections (!) pour un abord jugulaire interne dans cette série grecque de 450 patients aux soins intensifs.
• Moins d’échecs, moins d’essais de ponction et moins de complications pour un abord fémoral cette série indienne de 110 patients dialysés.
• …

Les études et recommandations actuelles plaident en faveur de la pose échoguidée des cathéters veineux centraux car elle améliore le taux de succès de pose, diminue le nombre de ponctions avant cathétérisation veineuse et diminue le nombres de complications liées à la pose du cathéter. – Réanimation (2008); 17: 731