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Les médicaments qui corrigent les complications métaboliques de la MRC. Le fil conducteur : traiter les conséquences cliniques (fractures, arythmies, fatigue), pas seulement les chiffres.
Messages clés
- L’hyperkaliémie n’est plus une raison d’arrêter le blocage du SRA : le chélateur sert à le maintenir.
- En Suisse, le polystyrène sulfonate de sodium reste le chélateur disponible pour tous ; Veltassa® est remboursé sous limitation hors dialyse ; Lokelma® est autorisé mais non commercialisé.
- Bicarbonate de sodium : initier sous 18 mmol/l (KDIGO 2024) après confirmation, viser 24–25 sans dépasser 26–28.
- La PTH n’est pas une cible mais une zone d’incertitude ; contrôler l’ostéodystrophie avant tout anti-ostéoporotique.
- Dénosumab en MRC : anticiper l’hypocalcémie et ne jamais l’arrêter sans relais par bisphosphonate.
Chélateurs du potassium (polystyrène sulfonate de sodium ; patiromer — Veltassa® ; cyclosilicate de zirconium-sodium — Lokelma®)
En une phrase. Ils permettent de poursuivre IEC, sartans, ARM et gliflozines malgré une tendance à l’hyperkaliémie.
Point DFG / dialyse. Polystyrène sulfonate de sodium : efficace aussi en hémodialyse (plus efficace que Veltassa® dans l’étude genevoise de 2022). Veltassa® : remboursé (LIM) chez l’adulte non dialysé en MRC stade III–IV sous inhibiteur du SRA. Lokelma® : action rapide, mais non commercialisé en Suisse.
Cave. Polystyrène sulfonate de sodium : charge sodée (1,7 g de sodium par mesurette), rares nécroses coliques, espacement de 3 h avec les autres médicaments oraux. Veltassa® : charge calcique, espacement de 3 h.
À lire.
Archives (3)
Bicarbonate de sodium (Nephrotrans®)
En une phrase. Traite l’acidose métabolique de la MRC, plutôt pour ses conséquences musculosquelettiques que dans l’espoir de ralentir la progression (BiCARB, Preserve-Transplant et VALOR-CKD neutres).
Point DFG / dialyse. Initier si bicarbonate < 18 mmol/l (KDIGO 2024), après confirmation sur un second prélèvement. Approche diététique d’abord dans les formes modérées.
Cave. Surcorrection au-delà de 26–28 mmol/l : signal cardiovasculaire. Bicarbonate faussement bas en cas de tube mal fermé ou d’acheminement lent.
À lire.
Archives (1)
Magnésium
En une phrase. L’hypomagnésémie provoque une hypoparathyroïdie fonctionnelle ; la FEMg distingue l’origine digestive (IPP) de l’origine rénale (diurétiques, anticalcineurines, cisplatine).
À lire.
Archives (1)
Chélateurs du phosphate, calcimimétiques, vitamine D
En une phrase. KDIGO 2025 recentre le CKD-MBD sur les fractures et les événements cardiovasculaires ; la fourchette PTH 2–9 × la normale est une zone d’incertitude, pas une cible.
Point DFG / dialyse. Cholécalciférol sans risque pour la calcémie et la phosphatémie ; viser une 25-OH-vitamine D ≥ 75 nmol/l. Apport calcique total 800–1000 mg/j, sans dépasser 1500 mg/j.
Cave. Éviter les bolus espacés de vitamine D (p. ex. dose annuelle de plusieurs centaines de milliers d’UI) : plus de chutes et de fractures chez le sujet âgé ; préférer une prise quotidienne ou hebdomadaire. Lithium : hyperparathyroïdie avec hypercalcémie, parfois justifiant un cinacalcet.
À lire.
Archives (4)
Ostéoporose (dénosumab, bisphosphonates, tériparatide)
En une phrase. Les anti-ostéoporotiques sont sous-utilisés en MRC, mais seulement une fois la PTH contrôlée ; la biopsie osseuse aide à choisir entre anabolique et antirésorbant.
Point DFG / dialyse. Dénosumab : pas de contre-indication liée au DFG, mais hypocalcémie sévère 4 à 8 fois plus fréquente en dialyse. Zolédronate IV contre-indiqué si DFG < 30. Tériparatide : contrôler le P1NP à 3–4 mois, arrêter s’il ne monte pas.
Cave. Ne jamais arrêter le dénosumab sans relais par bisphosphonate (cascade de fractures vertébrales). Corriger calcium, phosphate et vitamine D avant et pendant le traitement.
À lire.
Agents stimulant l’érythropoïèse, fer et vadadustat (Vafseo®)
En une phrase. Le traitement de l’anémie rénale repose sur le fer puis les ASE ; une hyporéponse doit faire chercher une carence martiale, un saignement, une inflammation ou une hyperparathyroïdie sévère.
Point DFG / dialyse. Vadadustat (Vafseo®, inhibiteur de la HIF-PH, comprimé, commercialisé) : indiqué seulement chez l’adulte en dialyse chronique. LS depuis le 1.12.2025 (admission à durée limitée jusqu’au 30.11.2028) : hyporéponse ou intolérance documentée aux ASE, garantie de prise en charge, première prescription par un néphrologue, arrêt sans hausse significative de l’Hb à 24 semaines.
Cave. Vadadustat : ne pas utiliser hors dialyse (risque cardiovasculaire accru face à la darbépoétine) ; thromboses d’accès vasculaire fréquentes. Prendre au moins 1 h avant le fer oral et les chélateurs du phosphate ferriques, 1 h avant ou 2 h après les chélateurs calciques ou le sévélamer. ALAT, ASAT et bilirubine avant, puis chaque mois pendant 3 mois ; arrêt si ALAT/ASAT > 3 × LSN avec bilirubine > 2 × LSN.
À lire.
Archives (4)
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