Le point sur les bloqueurs du SRAA

Voici l’excellente présentation du Prof Pierre-Yves Martin qui fait le Point sur les bloqueurs du SRAA suite à une méta-analyse récente.

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The primary goal of treatment of the hypertensive patient is to achieve the maximum reduction in long-term total risk of cardiovascular morbidity and mortality.[1]

Une méta-analyse récente de 20 études comprenant près de 160’00 patients, pour la plupart hypertendus (91%) prenant soit un IEC, soit un sartan (groupe bloqueurs du SRAA) vs contrôle (groupe contrôle) a montré que les patients prenant un IEC avaient une réduction de la mortalité totale.[2]

Voici ces différentes études:

Etudes vs. placebo		Mortalité totale
Etudes	Comparateur	RRR%	p
ADVANCE	Perindopril/indapamide vs placebo	-14	0.025
HYVET	Indapamide/perindopril vs placebo	-21	0.02
TRANSCEND	Telmisartan vs placebo	+5	0.49 NS
PRoFESS	Telmisartan vs placebo	+3	0.55 NS
NAVIGATOR	Valsartan vs placebo	-10	NS
IDNT	Irbesartan vs placebo	-6	0.69 NS
RENAAL	Losartan vs placebo	-2	0.88 NS
SCOPE	Candesartan vs placebo	-4	NS
MOSES	Eprosartan vs nitrendipine	+7	0.725 NS
Etudes vs. traitement actif
ALLHAT	Lisinopril vs chlortalidone	0	0.90 NS
	Amlodipine vs chlortalidone	-4	0.2 NS
LIFE	Losartan/HCTZ vs atenolol/HCTZ	-12	0.77 NS
ANBP-2	Enalapril vs HCTZ	-10	0.27 NS
VALUE	Valsartan vs amlodipine	+4	0.45 NS
ASCOT-BPLA	Amlodipine/perindopril vs B-blocker/HCTZ	-11	0.02
JIKEI-HEART	Valsartan add-on vs non-ARB	+9	0.75 NS
KYOTO	Valsartan vs non-ARB	-24	0.33 NS
IDNT	Irbesartan vs amlodipine	+5	0.75 NS
HIJ-CREATE	Candesartan-based therapy vs non-ARB therapy	+18	0.358 NS
JMIC-B	ACE inhibitor vs nifedipine	+35	NS

RRR: réduction du risque relatif NS: non significatif

3 études avec les IEC (périndopril pour études ADVANCE[3], HYVET[4] et ASCOT-BPLA[5]) montrent une réduction significative de la mortalité des patients hypertendus. Une réduction de la mortalité totale avec les sartans n’a pas pu être démontré. Ces conclusions concordent avec une autre méta-analyses récente  concernant les sartans.[6]

L’étude ASCOT-BPLA a montré que l’association amlodipine/périndopril est supérieure par rapport à l’association aténolol/bendroflumthiazide sur les principaux critères cardiovasculaires.[5] Les bénéfices observés semblent plus importants que ceux attendus par la différence de pression artérielle entre les deux groupes.

L’étude ADVANCE a montré que l’ajout du périndopril/indapamide chez les patients diabétiques de type 2 permet de diminuer la mortalité totale, entre autres.

On sait qu’une atteinte rénale apparaît chez 25% des patients hypertendus et chez 70% des patients diabétiques, 70%. [7, 8]

Pour expliquer la différence entre les IEC et les sartans, il faut se rappeler que le mode d’action est différent. Les deux médicaments bloquent l’angiotensine II, mais les IEC diminuent également la dégradation de la bradykinine avec plein d’effets potentiellement bénéfiques.[9] Les sartans ont même été accusé de favoriser la rupture des plaques d’athérosclérose.[10]

En conclusion, les IEC et les sartans diminuent les événements cardio-vasculaires. Les études qui montrent que les IEC diminuent également la mortalité totale sont moins solides car d’autres traitements sont également pris. Il n’est pas possible d’exclure un effet favorable d’autres classes de médicaments utilisés dans ces études.

Source

1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HAJ, Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Kjeldsen SE, Erdine S, Narkiewicz K, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Cifkova R, Dominiczak A, Fagard R, Heagerty AM, Laurent S, Lindholm LH, Mancia G, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Schmieder RE, Struijker Boudier HAJ, Viigimaa M, Filippatos G, Adamopoulos S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Bertomeu V, Clement D, Erdine S, Farsang C, Gaita D, Kiowski W, Lip G, Mallion J-M, Manolis AJ, Nilsson PM, O’Brien E, Ponikowski P, Redon J, Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P, Viigimaa M, Waeber B, Williams B, Zamorano JL, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2007, 28:1462–1536.

2. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, Brugts JJ, Fox K, Mourad J-J, Boersma E: Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Eur. Heart J. 2012.

3. Patel A, ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, Poulter N, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee DE, Hamet P, Heller S, Liu LS, Mancia G, Mogensen CE, Pan CY, Rodgers A, Williams B: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007, 370:829–840.

4. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ, HYVET Study Group: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008, 358:1887–1898.

5. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT investigators: Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003, 361:1149–1158.

6. Bangalore S, Kumar S, Wetterslev J, Messerli FH: Angiotensin receptor blockers and risk of myocardial infarction: meta-analyses and trial sequential analyses of 147 020 patients from randomised trials. BMJ 2011, 342:d2234.

7. Leoncini G, Ratto E, Viazzi F, Conti N, Falqui V, Parodi A, Tomolillo C, DeFerrari G, Pontremoli R: Global risk stratification in primary hypertension: the role of the kidney. J. Hypertens. 2008, 26:427–432.

8. Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI, Adler AI, Holman RR, UKPDS Study Group: Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes: U.K. Prospective Diabetes Study 74. Diabetes 2006, 55:1832–1839.

9. McIntyre M, Dominiczak AF: Nitric oxide and cardiovascular disease. Postgraduate Medical Journal 1997, 73:630–634.

10. Strauss MH, Hall AS: Angiotensin receptor blockers may increase risk of myocardial infarction: unraveling the ARB-MI paradox. Circulation 2006, 114:838–854.