Complications et traitements d’une acidose métabolique aiguë

Vous savez diagnostiquer une acidose métabolique (« La gazométrie« , dans page « Néphrologie générale« ) et en faire le diagnostic différentiel à l’aide du trou anionique plasmatique, urinaire et du delta gap! Une excellente revue sur ce sujet par les Dr Kraut et Madias dans Nature Review of Nephrology de mai 2010.

Je vais m’attarder sur les complications et les traitements d’une acidose métabolique aiguë (AMA). Commençons par les complications:

  • système cardio-vasculaire: baisse de la contraction et du débit cardiaque (pH < 7.2-7.1), vasodilatation, arythmies, résistance vasoconstricteurs et inotropes…
  • système nerveux: confusion, léthargie…
  • système immunologique: réponse immunitaire diminuée…
  • diminution de la production énergie par les cellules, augmentation de l’apoptose…

voici un graphique qui résume tout cela

Pour la prise en charge, elle consiste avant tout à corriger la cause de l’AMA !

Le traitement le plus intuitif est l’administration de bicarbonate de sodium. Celle-ci n’est toutefois pas unanimement reconnue car pouvant contribuer à un oedème cérébral chez les enfants avec céto-acidose; n’ayant pas prouvée d’amélioration significative au niveau cardiovasculaire; pouvant entraîner une surcharge volémique, une alcalose métabolique de « rebond »…
Pour éviter certaines de ces complications, une alternative est le THAM (Tris-Hydroxymethyl AminoMethane) qui augmente le pH extra-cellulaire sans faire baisser le pH intra-cellulaire. Des études chez l’animal ont même retrouvé un effet bénéfique sur le système cardio-vasculaire. Il a cependant d’autres effets secondaires (toxicité hépatique chez nouveaux-né, hyperkaliémie, dysfonction pulmonaire). Il nécessite également que la fonction rénale soit conservée!
Enfin, la dialyse fonctionne bien dans cette indication en corrigeant l’acidose par apport de bicarbonate.
Des traitements spécifiques ciblant l’échangeur Na+/H+ (NHE1) ou l’activité du canal cérébral au calcium-sodium (ASIC1A) sont prometteurs chez l’animal.

Voici les recommandations pour le traitement d’une acidose métabolique aiguë

Recommandations for the treatment of acute metabolic acidosis
In patients with ketoacidosis, consider administration of base if acidemia is severe (pH < 7.1), there is evidence of cardiovascular compromise, and insulin and fluids fail to rapidly improve acidemia; aim to maintain blood pH at ≈ 7.2 and monitor patient carefully
In patient with lactic acidosis, consider administration of base if blood pH is < 7.1 in patients with evidence of cardiovascular compromise; aim to maintain blood pH at ≈ 7.2 while carefully monitoring patient
In patient with ketoacidosis or lactic acidosis, administer the minimum quantity of base necessary to achieve the goal; estimate the quantity of base required to raise serum HCO3 concentration to desired level using the following equation:

Bicarbonate requirement = desired [HCO3] – measured [HCO3] x HCO3space.

where HCO3- space = [0.4+(2.6/[HCO3])] x body weight

If sodium bicarbonate is given, administer it slowly as an isotonic solution, with the initial dose limited to ≤ 1-2 mEq/kg body weight
Consider augmenting alveolar ventilation temporarily, particularly in individuals with CO2 retention, while monitoring for possible barotrauma
Monitor acid-base status extremly carefully, including a determination of central or mixed venous acid-base data, particularly in patients with severe circulatory failure
In patients with renal impairment or evidence of volume overload, consider utilization of hemofiltration or dialysis
In patient with CO2 retention and adequate renal function, consider administration of THAM
In patients with hyperchloremic acidosis, administer base if blood pH is < 7.1: aim to maintain blood pH ≈ 7.2 while carefully monitoring patient
Abbreviation: CO2: carbon dioxide; HCO3: bicarbonate; THAM: tris-hydroxymethyl aminomethane.

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Catégories : Electrolytes

Auteur :Dr Vincent Bourquin

Néphrologue blogueur

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un commentaire le “Complications et traitements d’une acidose métabolique aiguë”

  1. 21 janvier 2012 à 20:01 #

    MA FILLE DE 4 ANS SOUFFRE DEPUIS BB D ACIDOSE METABOLIQUE D ABORD TRAITEE PAR DYALISE.A PRESENT ON LUI ADMINISTRE MATIN ET SOIR DU BICARBONATE DE SODIUM.4 CUEILLERE A SOUPE CHAQUE FOIS.EST CE DANGEREUX?DOIT ON L AMENER A UN GRAND HOPITAL?MERCI DE ME REPONDRE CAR JE NE SAIS RIEN DE CETTE MALADIE ET JE M INQUIETE BEAUCOUP POUR MA FILLE.

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