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Chez le patient avec MRC albuminurique, quatre classes ralentissent la perte de fonction rénale : bloqueur du système rénine-angiotensine, gliflozine, finérénone et, chez le diabétique de type 2, agoniste du GLP-1. S’y ajoute la statine pour le risque cardiovasculaire. Pour la stratégie d’ensemble : Néphroprotection en 2026 : dépister, estimer, protéger et Néphropathie diabétique de type 2 : vers une thérapie combinée à 4 piliers.
Messages clés
- La hausse de créatinine à l’initiation (jusqu’à environ 25 % de DFG pour une gliflozine) est hémodynamique et attendue : on prévient le patient et on poursuit.
- Les IEC et sartans ne sont pas néphrotoxiques ; le vrai problème est la non-reprise après une pause.
- Le bénéfice absolu d’une gliflozine dépend de la strate de risque : franc au G3bA3, modeste chez l’octogénaire G3aA1.
- La finérénone et l’association avec une gliflozine sont soumises à une limitation LS précise.
- Statines et gliflozines restent sous-prescrites, surtout chez le patient avec MRC sans diabète.
IEC et sartans
En une phrase. Ils baissent la pression intraglomérulaire et ralentissent la perte néphronique ; ils protègent le rein, ils ne l’abîment pas.
Point DFG / dialyse. Poursuivre même quand le DFG baisse : arrêter un IEC ou un sartan en MRC stade 4–5 ne ralentit pas la progression (STOP-ACEi). Suspendre seulement en situation instable (sepsis, hypotension ou hypovolémie sévère, hyperkaliémie modérée à sévère), avec un plan de reprise écrit.
Cave. Double blocage IEC + sartan : à éviter. Olmésartan : entéropathie rare, à évoquer devant une diarrhée chronique.
À lire.
Gliflozines (dapagliflozine, empagliflozine)
En une phrase. Néphro- et cardioprotectrices indépendamment de l’effet glycémique, avec ou sans diabète ; recommandation forte aux strates de risque élevé et très élevé, suggestion faible aux strates basse et modérée (BMJ 2024).
Point DFG / dialyse. Dose néphroprotectrice : 10 mg/j. Initiation déconseillée sous 20 ml/min/1,73 m² pour l’empagliflozine ; une fois en place, poursuivre jusqu’à la dialyse. Baisse initiale du DFG attendue dans les 2–4 semaines, jusqu’à environ 25 %. Pas d’indication en dialyse à ce jour. Dapagliflozine (Forxiga® et génériques) : remboursée (LIM) en MRC depuis au moins 3 mois si DFGe 25–75 ml/min/1,73 m² et RAC > 20 mg/mmol, avec un IEC ou un sartan sauf contre-indication ; pas de remboursement dans le diabète de type 1 ni la polykystose.
Cave. Trois phrases à dire avant de signer : la créatinine va monter, le bénéfice est réel mais d’ampleur variable, arrêter quelques jours en cas de gastro-entérite, de fièvre ou de jeûne avant un examen. Infections génitales (NNH 37 sur 5 ans), hypovolémie (NNH 31), acidocétose rare. Pas de glucosurie après dérivation de type Bricker.
À lire.
Finérénone (Kerendia®)
En une phrase. Antagoniste non stéroïdien du récepteur des minéralocorticoïdes : −23 % sur le critère rénal composite chez le diabétique de type 2 avec MRC albuminurique (FIDELITY), troisième marche après le bloqueur du SRA et la gliflozine.
Point DFG / dialyse. Remboursée (LS) si DFGe 25–59 avec A2 ou A3, ou DFGe 60–75 avec A3, sous IEC ou sartan à dose maximale tolérée. Association avec une gliflozine couverte seulement pour DFGe 25–59 + A3. Petite baisse initiale du DFGe attendue.
Cave. Hyperkaliémie : ne pas initier si K+ > 5,0 mmol/l ; contrôle K+ et DFGe à 4 semaines. Contre-indiquée avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4 ; éviter le pamplemousse.
À lire.
Agonistes du GLP-1 (sémaglutide — Ozempic®)
En une phrase. Quatrième pilier chez le diabétique de type 2 avec MRC : −24 % sur le critère rénal composite et −20 % de mortalité dans FLOW, au-delà de l’effet glycémique.
Point DFG / dialyse. Pas d’adaptation posologique en insuffisance rénale légère à sévère ; non recommandé en insuffisance rénale terminale (information professionnelle). Les troubles digestifs peuvent déshydrater et dégrader la fonction rénale.
Cave. Questions ouvertes : effet hors diabète, place du tirzépatide et de la forme orale.
À lire.
Statines
En une phrase. Indiquées chez presque tout patient avec MRC de 50 ans et plus (KDIGO), mais sous-prescrites, précisément chez ceux qui en tirent le plus de bénéfice.
Point DFG / dialyse. Pas de bénéfice cardiovasculaire démontré à l’initiation chez le patient hémodialysé (4D, AURORA) : prescrire tôt.
Cave. Levure de riz rouge : statine naturelle non standardisée, cas de syndrome de Fanconi (voir page Néphrotoxicité).
À lire.
Archives (1)
Metformine et antidiabétiques oraux
En une phrase. La metformine reste le socle chez le diabétique de type 2 avec MRC, à dose adaptée au DFG.
Point DFG / dialyse. Pleine dose si DFGe ≥ 45, dose réduite entre 30 et 44, arrêt sous 30 ml/min/1,73 m² (KDIGO). Suspendre en cas de déshydratation et avant une injection de contraste chez le patient à risque.
Cave. Acidose lactique rare, presque toujours dans un contexte d’IRA ou d’hypoxie.
À lire.
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