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Diurétiques et antagonistes de l’aldostérone sont les outils de base de l’HTA du patient rénal ; leurs pièges sont électrolytiques et volémiques. Pour le cadre général : la page Hypertension artérielle et rein.
Messages clés
- En MRC, le diurétique de l’anse doit atteindre son seuil natriurétique : une dose trop faible n’a aucun effet, quelle que soit sa répétition.
- Les thiazidiques restent utiles en MRC avancée ; surveiller natrémie, kaliémie et magnésémie.
- Spironolactone en 4e ligne de l’HTA résistante ; traitement médical de l’hyperaldostéronisme primaire bilatéral (hyperplasie des deux surrénales) ou sans chirurgie possible ; éplérénone si gynécomastie.
- Chez le patient hémodialysé non observant, l’administration supervisée en fin de séance de molécules non dialysables est une stratégie validée.
- Inhibiteurs de l’aldostérone synthase, antagonistes de l’endothéline et ARN interférents ciblant l’angiotensinogène arrivent ; aucun n’est encore d’usage courant en Suisse.
Diurétiques de l’anse (furosémide, torasémide)
En une phrase. Diurétique de la surcharge hydrosodée en MRC, en insuffisance cardiaque et en syndrome néphrotique.
Point DFG / dialyse. Plus le DFG baisse, plus la dose nécessaire pour atteindre le seuil natriurétique augmente. Bolus et perfusion continue sont équivalents (essai DOSE). Inutiles chez le patient anurique.
Cave. Hypokaliémie, hypomagnésémie, alcalose de contraction ; association aux IPP : risque additif d’hypomagnésémie.
À lire.
Archives (5)
Thiazidiques (hydrochlorothiazide — Esidrex® ; chlortalidone ; indapamide)
En une phrase. Antihypertenseurs de base, utiles aussi en lithiase calcique récidivante et pour réduire la polyurie liée au lithium.
Point DFG / dialyse. Gardent un effet en MRC avancée, seuls ou en association à un diurétique de l’anse (blocage séquentiel du néphron).
Cave. Hyponatrémie (surtout chez la femme âgée), hypokaliémie, hypomagnésémie, hyperuricémie ; augmentent la lithiémie.
À lire.
Archives (3)
Spironolactone, éplérénone, amiloride
En une phrase. Traitement de référence de l’hyperaldostéronisme primaire non opéré : hyperplasie bilatérale des surrénales, latéralisation impossible ou chirurgie récusée ; 4e ligne de l’HTA résistante. La dé-suppression de la rénine sert de fil rouge du suivi.
Point DFG / dialyse. Pas de bénéfice démontré des ARM stéroïdiens chez le patient hémodialysé (ALCHEMIST, ACHIEVE). En MRC, l’échappement aldostéronique et l’hyperkaliémie limitent leur usage.
Cave. Hyperkaliémie. Spironolactone : gynécomastie, troubles menstruels → éplérénone (deux prises par jour). En Suisse, l’amiloride n’existe qu’en association fixe avec l’hydrochlorothiazide (Comilorid-Mepha® 5/50 et mite 2,5/25, Mepha), toujours autorisée ; seule la boîte de 100 de Comilorid-Mepha 5/50 reste commercialisée (mite arrêté en mai 2025).
À lire.
Nouvelles cibles : inhibiteurs de l’aldostérone synthase, antagonistes de l’endothéline, siRNA
En une phrase. Baxdrostat, lorundrostat et vicadrostat (−9 à −14 mmHg de PAS, baisse de l’albuminurie), aprocitentan (approuvé par la FDA en 2024 ; Jeraygo®, autorisé en Suisse mais non commercialisé) et zilébésiran (injection trimestrielle à semestrielle) élargissent l’arsenal de l’HTA résistante.
Point DFG / dialyse. Données encore surtout de phase 2 en MRC ; grands essais de phase 3 en cours, souvent en association à une gliflozine.
Cave. Hyperkaliémie fréquente sous inhibiteur de l’aldostérone synthase ; œdèmes et décompensation cardiaque sous aprocitentan chez les patients diabétiques, avec MRC ou insuffisance cardiaque.
À lire.
Antihypertenseurs chez le patient hémodialysé
En une phrase. Euvolémie d’abord ; si la non-observance est en cause, basculer tout le traitement en administration supervisée en fin de séance.
Point DFG / dialyse. Choisir des molécules non dialysables : amlodipine, telmisartan ou irbésartan, nébivolol, doxazosine LP.
Cave. Administration supervisée : donner tout le traitement antihypertenseur au centre en fin de séance, sans garder de prises à domicile ; surveiller TA, fréquence cardiaque et orthostatisme en fin de séance.
À lire.
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