L’apport liquidien est sans doute la question la plus fréquente qu’on me pose en consultation, et l’adage « il faut boire 2 litres d’eau par jour » a la tête dure. Un article publié dans Science en 2022 (Yamada et al.) remet pourtant sérieusement cet adage en question — et l’excellent billet du Pr Pierre-Yves Martin dans La Lettre de l’AMGe de septembre 2023 (pages 6-8) en tire les conséquences cliniques pour nous autres praticiens. Je me permets d’en faire ici une synthèse commentée.
Avant d’entrer dans le vif du sujet, une précision importante : le message qui suit — « le 2 L/j universel n’a pas de fondement physiologique » — ne doit surtout pas masquer qu’il existe en néphrologie plusieurs situations où une hydratation abondante est formellement recommandée.
Quand il faut effectivement boire beaucoup
Chez certains patients, un apport liquidien élevé (typiquement ≥ 2,5 à 3 L/j, visant une diurèse > 2 à 2,5 L/j) fait partie intégrante du traitement :
- Maladie lithiasique. Une diurèse > 2 à 2,5 L/j répartie sur les 24 heures est la mesure de prévention la mieux établie, toutes compositions confondues. Hippocrate le recommandait déjà — c’est dire. Voir l’article Anomalies biologiques retrouvées lors d’un bilan de lithiase urinaire.
- Cystinurie. Situation paradigmatique : la solubilité de la cystine est le facteur limitant. On vise ici une diurèse ≥ 3 L/j, combinée à une alcalinisation urinaire (pH > 7,5). Voir La lithiase cystinique.
- Polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD). L’hyperhydratation vise à supprimer physiologiquement la sécrétion de vasopressine et à reproduire partiellement l’effet du tolvaptan (inhibition du récepteur V2 tubulaire). L’objectif pragmatique est une osmolalité urinaire < 280 mOsm/kg, ce qui correspond en général à des apports ≥ 3 L/j répartis sur la journée. Voir Enfin un médicament pour ralentir la progression de la PKRAD !.
- Rein transplanté. Un apport liquidien généreux est encouragé pour maintenir une diurèse abondante, prévenir la déshydratation (la capacité de concentration du greffon reste souvent limitée) et limiter le risque lithiasique — d’où cette association particulièrement marquante entre apports hydriques et créatinine avant un contrôle sanguin.
- Prévention de cristalluries médicamenteuses et situations d’hypercatabolisme : méthotrexate à haute dose, aciclovir IV, anciennement indinavir ; syndrome de lyse tumorale ; rhabdomyolyse ; hypercalcémie aiguë. Dans ces contextes, l’hyperhydratation est un pilier thérapeutique, souvent par voie intraveineuse.
- Diabète insipide (central ou néphrogénique). Ici, la polyurie primaire impose de compenser des pertes qui peuvent dépasser 5 L/j — l’accès libre à l’eau est vital.
Dans toutes ces situations, « boire beaucoup » n’est pas un wellness slogan : c’est une prescription. Cela étant posé, revenons au patient tout-venant qui nous demande s’il doit vraiment se forcer à boire 2 litres par jour.
Les recommandations classiques
L’Académie américaine des Sciences médicales préconise 3,1 L/j pour un homme et 2,1 L/j pour une femme (sachant qu’une ounce liquide ≈ 29,57 ml et qu’une cup = 240 ml). De là, le fameux dicton populaire des « 8 verres de 240 ml », soit près de 2 litres par jour pour tous.
Avec l’avènement des eaux minérales embouteillées, ce dogme a été renforcé par le marketing — le slogan « Buvez-éliminez » d’Evian en est l’archétype. Comme l’écrit très justement Pierre-Yves Martin : nous savons depuis longtemps que boire en excès ne protège pas la fonction rénale, mais cet adage a la tête dure dans la pensée populaire.
La remise en question par Science
En compilant les données de 5’604 sujets de 8 jours à 96 ans, répartis dans 23 pays, Yamada et ses collègues ont mesuré le renouvellement hydrique (water turnover, WT) par enrichissement isotopique au deutérium (²H). Le WT varie considérablement selon l’âge, le sexe, la masse maigre, le niveau d’activité physique, le statut d’athlète, l’altitude, la température ambiante, l’humidité et l’indice de développement humain (IDH) du pays.
Le « one size fits all » vole en éclats : selon les situations, les besoins réels peuvent descendre sous 1,5 L/j ou dépasser 6 L/j.
L’équation proposée
WT (ml/j) = 861,9 × PAL + 37,34 × MM + 4,288 × H + 699,7 × A + 105,0 × IDH + 0,5140 × Alt − 0,3625 × âge² + 29,42 × âge + 1,937 × T² − 23,15 × T − 984,8
où PAL = niveau d’activité physique (1,4 sédentaire → 2,5 athlète) ; MM = masse maigre (kg) ; H = humidité relative (%) ; A = statut athlète (1/0) ; IDH de 0 à 1 ; Alt = altitude (m) ; T = température (°C).
Nuance capitale : le WT n’est pas la quantité d’eau à boire. L’eau contenue dans les aliments et celle produite par le métabolisme représentent environ la moitié du WT. Selon Yamada, l’eau de boisson correspond à environ 40 à 50 % du WT.
Un exemple concret
Appliquons l’équation à un homme de 55 ans, 75 kg, masse maigre 64 kg, vivant à Genève (altitude 400 m, humidité 65 %, IDH 0,967) :
| Situation | Water turnover | Eau à boire (≈ 40 %) |
|---|---|---|
| Journée ordinaire, 20 °C, activité modérée | ~5,0 L/j | ~2,0 L/j |
| Sortie trail en altitude, 30 °C, 1’500 m, PAL 2,5 | ~7,0 L/j | ~2,8 L/j |
Et chez une femme sédentaire de 70 ans, 65 kg, masse maigre 42 kg, dans les mêmes conditions tempérées :
→ WT ≈ 3,0 L/j, soit ~1,2 L/j à boire.
L’ampleur de la variabilité interindividuelle saute aux yeux — et l’équation, trop complexe pour un usage quotidien, a surtout le mérite de l’objectiver.
Que retenir en pratique ?
Je reprends ici les messages clés du billet du Pr Martin, que je partage pleinement.
Se fier aux signes simples
Soif, couleur des urines, absence de transpiration — chez la plupart des patients, ces repères sont plus fiables et utilisables que n’importe quelle équation.
Attention aux populations à risque
Chez les personnes âgées et les travailleurs exposés à la chaleur, les signaux physiologiques sont émoussés. Dans ces situations, l’encouragement à boire reste plus prudent qu’une restriction.
Boire ne protège pas le rein (en dehors des situations listées plus haut)
L’adage « buvez–éliminez » n’a aucun fondement physiologique chez le sujet sans pathologie rénale ou lithiasique. L’excès d’eau libre sans compensation sodée expose à l’hyponatrémie : les étés 2012 et 2013 aux urgences des HUG avaient montré une corrélation positive entre la température et les hyponatrémies sévères (Huwyler et al., SMW 2016).
Ne pas oublier le sel
Eau et sodium sont physiologiquement indissociables, et c’est un point régulièrement oublié dans les recommandations.
| Situation | Pertes hydriques | Sel à compenser |
|---|---|---|
| ~20 °C, sédentaire | ~1 L/j | < 5 g/j (recommandation OMS) |
| Canicule (> 30 °C) | 2,5–3 L/j | + 5 à 7,5 g/j |
| Activité physique intense | variable | ~1 g/L sueur (≈ 450 mg Na) |
Ce n’est donc pas le moment d’être rigoureux sur la restriction sodée habituelle — un peu de fromage, de viande séchée, ou un gaspacho rendent service. Nos ancêtres n’avaient pas attendu Science pour adapter leurs apports électrolytiques aux climats chauds.
Adapter les médicaments natriurétiques
Diurétiques, IEC/ARA2, iSGLT2 : les doses doivent souvent être réduites, voire suspendues, pendant les épisodes de chaleur. Sur ce plan, le travail des médecins traitants genevois est remarquable : hormis les premières années des IEC, les IRA médicamenteuses associées aux canicules restent rares.
Un regard plus large
Le potentiel d’économie d’eau potable avancé par Yamada (~20 millions de litres/j pour 40 millions d’individus buvant 0,5 L de moins) reste modeste face aux autres gaspillages — arrosage, WC, consommation ménagère. Et les conséquences cliniques d’un défaut d’apport (déshydratation, IRA, lithiases rénales en forte progression mondiale — Brikowski et al., PNAS 2008) pèsent bien plus lourd que celles d’un excès.
En résumé
L’article de Science enterre — à juste titre — le dogme universel des 2 L/j chez le sujet sain. Mais il ne remplace ni le bon sens clinique, ni l’individualisation, ni les indications néphrologiques spécifiques — lithiase, PKRAD, cystinurie, transplantation, cristalluries — où une diurèse abondante reste un pilier du traitement.
Pour tous les autres, la règle d’or à marteler à chaque consultation estivale :
Boire, oui, mais sans oublier le sel.
Pour aller plus loin
- Enfin un médicament pour ralentir la progression de la PKRAD !
- La lithiase cystinique
- Anomalies biologiques retrouvées lors d’un bilan de lithiase urinaire
- Il était une fois la maladie de la pierre — et l’ensemble des articles de la catégorie Lithiase
- Tout sur l’hyponatrémie
- Recommandations 2014 pour la prise en charge de l’hyponatrémie
Références
- Yamada Y, Zhang X, Henderson MET, et al. Variation in human water turnover associated with environmental and lifestyle factors. Science 2022;378(6622):909–915. doi:10.1126/science.abm8668
- Martin PY. Besoins en eau du corps humain : quand la science met à mal un adage populaire. La Lettre de l’AMGe, n° XII, septembre 2023, p. 6–8. [PDF AMGe]
- Huwyler T, Stirnemann J, Vuilleumier N, et al. Profound hyponatremia in the emergency department: seasonality and risk factors. Swiss Med Wkly 2016;146:w14385. doi:10.4414/smw.2016.14385
- Brikowski TH, Lotan Y, Pearle MS. Climate-related increase in the prevalence of urolithiasis in the United States. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105(28):9841–9846. doi:10.1073/pnas.0709652105
Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.
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