Dyspnée du dialysé : volume, poumon ou cœur ?

La dyspnée est l’un des symptômes les plus fréquents chez le patient hémodialysé. C’est aussi un piètre signe diagnostique. Au moins trois mécanismes peuvent la produire, et leur poids relatif chez un patient donné ne se devine pas à l’auscultation : la surcharge volémique intravasculaire, la congestion pulmonaire interstitielle (parfois infraclinique) et la congestion veineuse rétrograde, transmise du cœur droit vers le foie, les reins et l’intestin.

Les classifications fonctionnelles habituelles — NYHA, ESC, ACC-AHA — n’ont pas été conçues pour ce contexte. Elles supposent un état volémique stable, ce qui n’est jamais le cas entre deux dialyses. Trois outils, complémentaires plutôt que redondants, permettent de décomposer la dyspnée du dialysé en éléments sur lesquels on peut agir.

ADQI XI : la grille clinique

Proposée en 2014 par le groupe Acute Dialysis Quality Initiative [1], la classification ADQI XI ajoute une dimension absente des grilles cardiologiques : la réversibilité de la dyspnée par l’ultrafiltration (UF).

• Classe 1 : anomalies échocardiographiques sans symptôme (HVG, dysfonction diastolique).
• Classe 2 : dyspnée d’effort.
• Classe 3 : dyspnée aux activités de la vie quotidienne.
• Classe 4 : dyspnée de repos.

Les classes 2 à 4 sont ensuite dites réversibles (R) ou non réversibles (NR). Une dyspnée réversible s’améliore avec l’UF : elle dépend du volume, et le levier est dialytique (revoir le poids sec, allonger ou multiplier les séances, dialyse longue nocturne). Une dyspnée non réversible persiste malgré une UF adéquate : elle évoque une atteinte myocardique, et le levier devient cardiologique. En hémodialyse, ce levier est plus étroit qu’ailleurs. Les données sur le traitement de l’insuffisance cardiaque y sont pauvres. Les gliflozines n’y sont pas encore indiquées : les grands essais ont exclu les dialysés, mais quelques données suggèrent un possible bénéfice cardiaque, et l’essai RENAL LIFECYCLE, qui inclut des patients dialysés, devrait trancher (voir le chapitre Diabète des Bonnes pratiques HD). La spironolactone n’a apporté aucun bénéfice cardiovasculaire dans l’essai ACHIEVE (2025). On ajuste donc au cas par cas (bêtabloquant, IEC ou sartan, voire sacubitril-valsartan, dont les données en dialyse restent observationnelles) et on cherche la cause (coronarographie, IRM cardiaque si réalisable).

La limite principale de cette classification est qu’elle reste qualitative. Elle ne mesure ni la sévérité de l’atteinte myocardique (une dyspnée de repos non réversible n’a pas la même signification avec une FEVG à 20 % ou à 45 %), ni la part de la congestion interstitielle et de la congestion veineuse. Surtout, elle suppose que l’UF est correctement prescrite : un patient sous-ultrafiltré peut paraître à tort non réversible.

C’est ici qu’interviennent les deux outils échographiques.

Lignes B pulmonaires : la congestion interstitielle

L’eau interstitielle pulmonaire produit des artéfacts de réverbération, les lignes B, à l’interface entre l’air et le liquide. Leur nombre est grossièrement proportionnel à la quantité d’eau pulmonaire extravasculaire [2].

L’examen est rapide et reproductible. Le protocole de référence en hémodialyse examine 28 espaces intercostaux ; des versions abrégées à 4, 6 ou 8 zones donnent des résultats proches en pratique courante [3].

L’essai LUST [4] a comparé, chez 367 patients hémodialysés à haut risque cardiovasculaire, une stratégie guidée par les lignes B à la prise en charge habituelle. Le poids sec ajusté selon l’échographie a mieux décongestionné les patients, mais sans réduire les décès ni les événements cardiovasculaires, qui formaient le critère principal. Une analyse secondaire suggère moins de décompensations cardiaques à répétition.

En pratique, les lignes B servent surtout à guider le poids sec. Plus de 15 lignes B avant la séance signalent une congestion, même si l’examen clinique semble normal : on revoit le poids sec. Chez un patient dyspnéique qui n’en a presque pas, la cause est ailleurs, et ultrafiltrer davantage ne servira à rien.

L’auscultation, rappelons-le, est très peu sensible dans cette population. L’étude de concordance de LUST a montré que l’auscultation et les œdèmes périphériques ne repèrent qu’une petite partie des congestions interstitielles visibles à l’échographie [5].

VExUS : la congestion veineuse rétrograde

Le score VExUS (Venous Excess Ultrasound), développé en 2020 par Beaubien-Souligny et son équipe à Montréal [6], évalue la transmission des pressions de remplissage droites vers les organes. Validé d’abord en chirurgie cardiaque (prédiction de l’insuffisance rénale aiguë postopératoire), il s’est étendu à l’insuffisance cardiaque aiguë et au syndrome cardio-rénal [7].

L’examen se fait en deux temps :

• Mesure du diamètre de la veine cave inférieure (VCI). Une VCI de moins de 2 cm exclut une congestion significative (grade 0) et arrête l’examen.
• Doppler veineux sur trois sites : veine sus-hépatique, veine porte et veine intrarénale. Normalement régulier, le flux devient pulsatile quand la congestion augmente, puis s’interrompt ou s’inverse quand elle est sévère.

Le grade dépend du nombre de sites franchement anormaux : grade 1 (VCI dilatée, flux normaux ou peu modifiés), grade 2 (un site très anormal), grade 3 (au moins deux).

Les données en hémodialyse chronique restent limitées. L’outil a surtout été validé après chirurgie cardiaque et dans l’insuffisance cardiaque aiguë, où un grade 3 est associé à davantage d’insuffisance rénale aiguë, de résistance aux diurétiques et de mortalité. Son usage en hémodialyse se répand néanmoins, notamment pour :

• objectiver la part veineuse d’une dyspnée qui persiste après l’UF : une dyspnée jugée non réversible avec un VExUS de grade 3 cache une congestion veineuse méconnue ;
• éviter une UF trop agressive chez un patient avec dysfonction ventriculaire droite ;
• repérer une insuffisance tricuspide importante, qui modifie l’interprétation des autres signes de surcharge.

Et la bioimpédance ?

La bioimpédance (spectroscopie, par exemple le BCM) estime l’excès d’eau de tout le corps. Elle aide à fixer un poids sec de départ, mais ne dit pas où se trouve l’eau : dans les jambes, dans le poumon ou dans les veines. Les lignes B et le VExUS répondent justement à cette question. Les essais qui ont guidé l’ultrafiltration par la bioimpédance n’ont pas montré de bénéfice net sur les événements cliniques. Le plus récent, BISTRO (2025, 439 patients débutant l’hémodialyse), n’a trouvé aucune différence sur la fonction rénale résiduelle ni sur la pression artérielle : un protocole clinique rigoureux suffisait [10].

En pratique : trois scénarios

Les trois outils explorent trois mécanismes différents. Un exemple pour fixer les idées : une patiente de 72 ans, en hémodialyse trois fois par semaine, se plaint d’une dyspnée NYHA II–III. L’auscultation est pauvre, les œdèmes minimes. On hésite entre une dialyse insuffisante et une cardiomyopathie.

Premier scénario. La dyspnée s’améliore nettement après les séances (classe 3, réversible). Avant la séance, on compte 22 lignes B ; le VExUS est de grade 1. La composante volémique domine, plutôt interstitielle que veineuse : on abaisse le poids sec et on recontrôle les lignes B. Si elles passent sous 15 et que la dyspnée persiste, le reste est à chercher du côté du cœur.

Deuxième scénario. La dyspnée semble non réversible (classe 3), mais on compte 18 lignes B avant la séance et le VExUS est de grade 3. La congestion persiste malgré une UF jugée correcte : la dyspnée est en fait réversible, et la patiente est sous-ultrafiltrée. On intensifie la dialyse — durée, fréquence — avant de conclure à une atteinte myocardique.

Troisième scénario. La dyspnée persiste après l’UF (classe 3, non réversible), avec 7 lignes B et un VExUS de grade 0. La dyspnée n’est pas volémique. Il faut chercher ailleurs : coronaropathie, valvulopathie, anémie, déconditionnement, maladie pulmonaire. C’est typiquement la patiente qu’on risque de trop ultrafiltrer par excès de prudence, au prix d’hypotensions et d’une fragilité accrue.

Pour aller plus loin

• Estimation du poids sec et comment l’obtenir (Bonnes pratiques HD, chapitre 2)
• Au-delà du Kt/V : une dialyse adéquate se juge au cœur

Bibliographie

1. Chawla LS, Herzog CA, Costanzo MR, et al. Proposal for a functional classification system of heart failure in patients with end-stage renal disease: proceedings of the acute dialysis quality initiative (ADQI) XI workgroup. J Am Coll Cardiol. 2014;63(13):1246-1252. doi:10.1016/j.jacc.2014.01.020
2. Covic A, Siriopol D, Voroneanu L. Use of Lung Ultrasound for the Assessment of Volume Status in CKD. Am J Kidney Dis. 2018;71(3):412-422. doi:10.1053/j.ajkd.2017.10.009
3. Reisinger N, Lohani S, Hagemeier J, Panebianco N, Baston C. Lung Ultrasound to Diagnose Pulmonary Congestion Among Patients on Hemodialysis: Comparison of Full Versus Abbreviated Scanning Protocols. Am J Kidney Dis. 2022;79(2):193-201. doi:10.1053/j.ajkd.2021.04.007
4. Zoccali C, Torino C, Mallamaci F, et al. A randomized multicenter trial on a lung ultrasound-guided treatment strategy in patients on chronic hemodialysis with high cardiovascular risk. Kidney Int. 2021;100(6):1325-1333. doi:10.1016/j.kint.2021.07.024
5. Torino C, Gargani L, Sicari R, et al. The Agreement between Auscultation and Lung Ultrasound in Hemodialysis Patients: The LUST Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(11):2005-2011. doi:10.2215/CJN.03890416
6. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, et al. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020;12(1):16. doi:10.1186/s13089-020-00163-w
7. Rola P, Miralles-Aguiar F, Argaiz E, et al. Clinical applications of the venous excess ultrasound (VExUS) score: conceptual review and case series. Ultrasound J. 2021;13(1):32. doi:10.1186/s13089-021-00232-8
8. Koratala A, Romero-González G, Soliman-Aboumarie H, Kazory A. Unlocking the Potential of VExUS in Assessing Venous Congestion: The Art of Doing It Right. Cardiorenal Med. 2024;14(1):350-374. doi:10.1159/000540210
9. Soto-Santillan P, Jacobo-Ruvalcaba A, Wasung-de Lay ME, Orihuela-Rodriguez O. Management Strategies for Congestive Heart Failure in Chronic Kidney Disease: Narrative Review. Biomedicines. 2026;14(4):841. doi:10.3390/biomedicines14040841
10. Davies SJ, Coyle D, Lindley E, Keane D, et al. BioImpedance Spectroscopy to maintain Renal Output: the BISTRO randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2025;29(32):1-23. doi:10.3310/RHON2378

Cet article a été rédigé avec la complicité de Claude (Anthropic), qui m’a aidé à synthétiser la littérature et à mettre le texte en forme. La sélection des sources, les angles cliniques et la responsabilité éditoriale restent les miens.