Fibrillation auriculaire et anticoagulation en dialyse

La prévalence de la fibrillation auriculaire est augmentée chez les patients avec insuffisance rénale terminale comme on peut le voir sur ce schéma tiré du JASN « Dilemmas in the Management of Atrial Fibrillation in Chronic Kidney Disease »

La prise en charge de la fibrillation est  bien codifiée dans la population générale  et consiste à évaluer le risque d’AVC par année et si ce premier est important, une anticoagulation orale (ACO) est proposée, pour autant que le risque hémorragique ne soit pas plus important.

Algorithm for oral anticoagulation in atrial fibrillation and CKD (tjrs tiré du JASN)

Prenons l’exemple de Mr AF, 70 ans connu pour une hypertension artérielle et un diabète de type 2, chez qui une fibrillation auriculaire est mise en évidence. On calcule le risque d’AVC selon le score CHADS2 qui est de 2 points, soit 3.1-5-1% d’AVC par année. Il y a une indication à une ACO pour un score ≥ 2. Le risque hémorragique chez Mr AF ne semble pas important. Il est donc licite de proposer à Mr AF une ACO.

L’exercice se complique si Mr AF a une IRC car celle-ci va augmenter son risque d’AVC, mais aussi son risque hémorragique. Mais, on utilise généralement le même algorithme…

➀ However, dialysis populations are different from the general population.

La première étude vient de Chan et coll. qui rapporte une augmentation du risque d’AVC (hémorragique?) chez une cohort rétrospective de 1671 patients en dialyse avec FA prenant une anticoagulation orale (ACO) par anti-vitamine K (AVK)! Mais…

  • Pas de documentation formelle de l’arythmie (!)
  • Nature de l’AVC (ischémique vs hémorragique) n’est pas connue dans la plupart des cas!
  • Pas de contrôle du ttt par AVK par INR chez un pourcentage important des patients (jusqu’à 80%!)
  • Valeur de l’INR au moment de l’AVC n’est pas connue (trop haut, trop bas?)

Cette étude pose donc plus de questions qu’elle n’en résout, mais permet de se demander…

➁ Are the anticoagulation guidelines for the general population at risk for stroke applicable to patients who concomitantly suffer from cardiovascular disease and ESRD?

La seconde étude vient de Wizemann et coll. qui a regardé dans le registre DOPPS, 2188 patients en dialyse avec une FA et a également montré une augmentation du risque d’AVC sous traitement ACO et ceci particulièrement chez les patients de > 75 ans!

Ces deux études font que l’on peut se poser la question: « Faut-il anticoaguler les patients hémodialysés avec FA chronique? » et est le sujet de l’excellente présentation du Dr Saudan.

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Catégories : Néphrologie

Auteur :Dr Vincent Bourquin

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