Nouveautés 2009 dans le traitement du lupus érythémateux systémique

Le cyclophosphamide (CYC), associé aux glucocorticoïdes est le traitement d’induction de référence dans le lupus érythémateux systémique (LES) avec atteinte viscérale. Les effets secondaires importants (infections, insuffisance gonadique et cancers) font que des traitements alternatifs au CYC sont recherchés.

Tout d’abord, l’étude CYCLOPS chez 149 patients avec vascularite à ANCA montre que le CYC intraveineux (IV) pulsé vs le CYC oral est tout aussi efficace pour obtenir une rémission avec une dose cumulée nettement moins importante (8.2 g vs 15.9 g) dans le groupe IV. Une première alternative dans le LES, en analogie avec cet essai, est de passer à la forme CYC IV en lieu et place de la forme orale.

L’étude ALMS chez 370 patients avec néphropathie lupique classe III ou IV compare le mycophénolate mofétil (MMF) vs le CYC IV pulsé comme traitement d’induction. L’efficacité du MMF (20%) est comparable à celle du CYC (16%). Le MMF ne semble toutefois pas moins toxique (problèmes infectieux principalement).

Le MMF, bien que non supérieur, est donc une alternative au CYC en tant que thérapie d’induction dans la néphropathie lupique, et pourrait peut-être même être supérieur chez les patients d’origine africaine et hispanique.

Le rituximab semblait prometteur, mais les études randomisées et contrôlées en double aveugle EXPLORER (LES sans atteinte rénale) et LUNAR (LES avec atteinte rénale) ne démontrent pas d’effet du rituximab vs placebo en association à la thérapeutique habituelle.

D’autres études négatives concernent le DEHA, le MMF, l’abetimus, l’édratide, l’atacicept, l’anti-CD40-ligand, l’épratuzumab…

illustration tirée de Kidney International 2008; 73: 261

Une étude randomisée, contrôlée en double aveugle chez 449 patients avec le bélimumab, un anticorps monoclonal entièrement humanisé capable de bloquer le β cell activating factor (cytokine nécessaire à la survie des lymphocytes B et à leur transformation en plasmocytes) a montré un effet uniquement sur un index de réponse du LES (LES-responder index) !!!