Bonnes pratiques d’hémodialyse

OUT OF DATE

Durée et fréquence

Minimum 3x par semaine et minimum 12h par semaine

Exception (sur ordre médical): diminution en cas de fonction rénale résiduelle  – augmentation ou diminution en cas d’instabilité hémodynamique – augmentation en cas d’hyperphosphatémie – augmentation en cas de dénutrition – diminution si âge > 80 ans.

Technique de dialyse

  • Membrane synthétique à haut flux en priorité (sinon sur OM)
  • Hémodiafiltration en priorité
  • Hauts volumes de réinjection (selon possibilités techniques) : > 15 litres
  • Si  réinjection < 15 litres de façon constante : HD et haut flux
  • PTM maximum 300mmHg
  • Réinjection : maximum 25% du débit de la pompe à sang.
  • UF maximale : 10-12ml/kg/h

Dose de dialyse

A faire 1x par mois:

  • Kt/V single pool : 1.4 (1.6 si patient haut risque ou femme)
  • Fonction rénale résiduelle si diurèse > 500 ml par jour  (1x par 3 mois)

Hypotension perdialytique

Prise en charge immédiate : position de Trendelenburg – stop UF – NaCl isotonique – colloïde

  • Evaluation clinique de l’état d’hydratation du patient et par méthodes physiques si nécessaires (BIA, Crit-line…)
  • S’assurer que les apports en sel <6g/j
  • Eviter alimentation pendant la séance
  • Optimiser l’ultrafiltration (UF) : max 10ml/kg/h
    • Sur ordre médical: profils d’UF (qui peuvent varier) – BVM
  • Profils de Na : limités dans le temps et sur OM : préciser le début et la fin du profil.
  • Dialyse isonatrique
  • Pas de recommandations de membrane spécifique
  • Arrêt des médicaments hypotenseurs
  • Diminution de la température du dialysat : de 0.5o jusqu’à 35o selon tolérance, ou dialyse isothermique (Frésénius®)
  • L’UF seule isolée n’est pas recommandée
  • Augmentation de la durée et/ou la fréquence si répétée
  • Midodrine (Gutron®) quand les autres moyens ont échoué
  • L-carnitine quand les autres moyens ont échoué

Nutrition

Prise en charge initiale lors de la mise en dialyse par la diététicienne puis réévaluation à 1 mois

Fréquence d’évaluation : < 50 ans 1x par 6 mois – > 50 ans ou dialysé depuis plus de 5 ans 1x par 3 mois – si dénutrition 1x par mois – si inflammation persistante 1x par mois – si patient hospitalisé évaluation rapide

Moyens diagnostiques

  • Perte de poids >10% sur les 6 derniers mois
  • Enquête alimentaire  sur  3 jours dont un WE
  • nPCR  > 1g/kg/j
  • Albumine > 35 g/l (référence de notre laboratoire)
  • Préalbumine > 0.3 g/l
  • Cholestérol total > valeur minimale du laboratoire
  • Indice de masse corporelle > 23
  • Evaluation subjective globale

Tableau recommandations nutritionnelles

Recommandations nutritionnelles
Apports protéiques 1.1 g/kg/j miminum
Apports énergétiques 30-40 Kcal/kg/j selon l’âge le sexe et l’activité
Apports en vitamines La dialyse provoque une perte de vitamines hydrosolubles. Un certain nombre doit être supplémenté.
B1 thiamine 1.1-1.2 mg/j 1 cp dialvit = 50 mg
B2 riboflavine 1.1-1.3 mg/j 1 cp dialvit = 10 mg
B6 pyridoxine 10 mg/j 1 cp dialvit = 40 mg
Vit C ascorbate 75-90 mg/j 1 cp dialvit = 200 mg
B9 acide folique 1 mg/j 1 cp dialvit = 3 mg
B12 cyanocobalamine 2.4 ug/j
Niacine 14-16 mg/j
Vit E 400-800 UI suppléments si crampes
Vit A et Vit K pas de suppléments
Apports en sels et minéraux
Phosphore 800 mg/j
Calcium 2 g/j y comprise les chélateurs à base de calcium
Sodium < 100 mmol/j 5-6 g/j de chlorure de sodium
Potassium si > 6 mmol/l diminution des apports à 2-2.5 g/j
Zinc et sélénium Substitution si dénutrition ou symptômes de carence

Supplémentation

Si échec des recommandations nutritionnelles

  • Suppléments oraux adaptés aux dialysés
  • Nutrition entérale : si échec des suppléments oraux
  • Nutrition parentérale perdialytique : si échec des deux méthodes précédentes : il faut que les apports spontanés soient au moins de 20 Kcal/kg/j et de 0.8 g/kg/j : sinon alimentation parentérale quotidienne

Accès vascuaires

  • Le débit sanguin de l’accès doit être suffisant pour la dialyse
  • Dans l’ordre de préférence : FAV native > FAV prothétique > Cathéter
  • Le plus distal possible pour les FAV
  • LA FAV native ne peut être utilisée que quand la maturité est adéquate
  • La FAV prothétique doit être piquée de façon étagée
  • La surveillance objective de l’accès vasculaire doit être réalisé régulièrement par la mesure du débit
  • En cas de suspicion clinique de sténose de la FAV : Imagerie au plus vite
  • Intervention percutanée ou chirurgicale au plus vite
  • En cas de suspicion de thrombose veineuse centrale une angiographie doit être réalisée
  • En cas d’ischémie distale clinique, exploration angiologique puis angiographie
  • Traitement de l’ischémie distale : accroissement du débit artériel – réduction du débit de l’accès – revascularisation distale – ligature de l’accès
  • La dysfonction d’un cathéter doit être traitée par fibrinolyse locale et/ou imagerie du cathéter

Traitement de l’infection de l’accès

  • FAV native : 2 semaines d’AB si pas d’EF ou de bactériémie – 2 semaines d’AB IV si EF et/ou bactériémie
  • FAV prothétique : 2 semaines d’AB iv puis 4 sem d’AB per os – si thrombose septique : excision de la FAV
  • Cathéter provisoire : ablation immédiate
  • Cathéter tunnélisé : Si EF et/ou bactériémie l’ablation peut être retardée

Source:

Bonnes pratiques de dialyse [version non datée]

58 commentaires

  1. je suis très étonné par votre recommandation d’éviter de manger pendant la séance. La plupart des néphrologues le recommandent en France, A quoi c’est lié ?

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  2. Vous dites: La dialyse provoque une perte de vitamines hydrosolubles. Un certain nombre doit être supplémenté
    La (mes) néphrologues ne savent rien !
    Elles ne savent pas, non plus, pourquoi j’ai des crampes terribles souvent pendant et après l’hémodialyse, inclusivement la nuit d’après, ni ce qu’il faut prendre pour calmer les douleurs, ni comment calmer les démangeaisons de la peau, malgré les chélateurs du phosphate, calcium ….
    Quoi faire ?

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    • Cher Sedlex,
      Cela veut dire que si la diurèse est de plus de 500 ml par jour, on va estimer la fonction rénale résiduelle (clairance de la créatinine sur urine de 24h) et qu’il faudra l’intégrer dans le calcul du Kt/V.
      Bien à vous

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  3. J`ai les pieds, chevilles qui gonflent, alors qu`auparavant, après la séance de dialyse mes pieds dégonflait avec Gambro, Fresenius
    J`ai toujours 3 x 4h mais les machines ne sont plus les mêmes, ni le centre, ni les reins …. !?
    Quels sont les paramètres pouvant influencer car mes chevilles et pieds toujours, plus gonflés maintenant ?

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  4. FiZi
    bonjour docteur, mon mari est dialysé depuis un an et ce n’est pas facile mais plus ou moins il commence a supporté les longs séances, ma question c’est la démangeaison de son corps l’envie de gratter et des fois il a un taux phosphore qui n’arrive même pas a se mettre debout mais après le kayexalate le taux baisse mais toute la journée est fatigué; bref y a t-il un autre traitement ou médicament qui peut lui etre utile, merci pour votre aide DR

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  5. Bonjour, pardon pour le dérangement… Vous écrivez ci-dessus :
    « Perte de poids >10% sur les 6 derniers mois
    nPCR > 1g/kg/j
    Albumine > 35 g/l
    Préalbumine > 0.3 g/l
    Indice de masse corporelle > 23 »

    Pour le diagnostic de la dénutrition chez les patients dialysés, doit-on comprendre que les patients dénutris présentent donc :
    « Perte de poids >10% sur les 6 derniers mois
    nPCR < 1g/kg/j
    Albumine < 35 g/l
    Préalbumine < 0.3 g/l
    Indice de masse corporelle < 23" ?

    Merci pour votre réponse.

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  6. Bonjour , pourriez vous svp m expliquer le kt/v singlepool ( singlepool en français veut dire quoi exactement) , le kt/v sur les machines ne sont valables qu’en 2 aig . Merci de m’éclairer.

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    • Chère Edma,
      Le terme « singlepool » signifie « un seul compartiment » par opposition à 2 ou plusieurs compartiments. Le Kt/V se calculera différemment en fonction du temps entre l’arrêt de la dialyse et la prise de sang.
      Bien à vous

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  7. Bonjour,
    En hemodialyse j’accumule, depuis quelques temps, du liquid dans le ventre, péritoine
    Mon ventre est prêt à craquer
    Y a t-il un traitement qui peut etre utile ?
    Apparemment il ni aurait pas de cirrhose …. ect.
    Merci d’avance pour votre aide, suggestions
    CG

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  8. Bonjour je suis IDE en charge d’1 UAD depuis 15 ans en France ,je reçois parfois des vacanciers qui dialysent différemment..notamment une vitesse de pompe à sang sup à 400ml/mn ,qu’ en pensez-vous?merci

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    • Chère Emmanuelle,
      Ils nous arrivent également de dialyser des « vacanciers » et il est intéressant de voir les différentes pratiques. Je travaille également dans plusieurs centres et les façons de faire sont différentes d’un centre à l’autre. Pour ce qui est de la vitesse de pompe à sang, je pense que l’on peut gagner un peu en efficacité et que si l’accès le permet, il ne faut pas hésiter ! Je l’explique dans mon cours que vous avez peut-être parcouru http://nephroblog.org/2013/04/24/principes-de-lepuration-extrarenale/
      Bien à vous

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  9. Bjr, excellentes expliquation, j ai pour ma part de terribles maux de tête en séance de dialyse de 5h trois fois par semaines qu en pensez vous?

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  10. Bjr,
    est-ce que qqn sait après un an d’hémodialyse (en insuffisance rénale rénale terminale), quelle peut-être la diurèse résiduelle?
    Merci d’avance.

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  11. Bonjour docteur. Svp mes néphrologues « m’imposent » un débit de pompe > 250ml/min car ils disent que en dessous de ce seuil, la dialyse ne serait pas efficace. Je n’arrive pas à supporter de tels débits. Mon échocoeur est normale. Que faire? Merci

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  12. Bonjour, pour les médicaments administrer par voie oral est ce qu’on peut les administrer avant l’hémodialyse ? et est ce qu’il y a un Protocol à suivre à l’hôpital ? merci.

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  13. Bonjour, depuis que je suis en dialyse, j’ai les orteilles engourdis. Auriez vous une explication? Merci beaucoup.

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