Hémodiafiltration aux soins intensifs

Introduction

L’hémodiafiltration est la méthode d’épuration continue choisie pour traiter les patients en IRA aux soins intensifs. Elle combine 1) l’hémofiltration, ou une quantité prédéterminée d’eau plasmatique, contenant les solutés en excès tels que l’urée, la créatinine, le potassium et de nombreuses molécules de taille moyenne, est retirée (ultrafiltration) et remplacée par un liquide de réinjection  et 2) un compartiment dialytique ou le liquide de dialyse passe à contre-courant dans le filtre, les petites molécules telles que l’urée et les électrolytes passant du compartiment sanguin vers le liquide de dialyse par un phénomène de diffusion.

Ces patients étant fréquemment en surcharge volémique, le remplacement partiel de l’eau plasmatique par le liquide de réinjection permet de négativer si nécessaire le bilan volémique des  patients. Basés sur les résultats publiés dans la littérature et afin d’optimiser au mieux les ressources (Une hémodiafiltration sur 24 heures coûte en moyenne 3-5x plus qu’une séance d’HD classique selon les débits utilisés), les débits d’ultrafiltration sont déterminés par le poids et la gravité de l’état clinique de vos patients.

Liquides de Réinjection

Le choix du liquide de réinjection dépend également des caractéristiques cliniques des patients.

Solution 15

La solution de base est la solution 15 à base de lactate (44,5 mmol/L) avec un potassium à 3 mmol/l. En présence d’une fonction hépatique conservée, la conversion lactate/bicarbonate est de 1:1 et cette solution amène plus de bicarbonates que la solution Hémosol. A noter que cela entraîne cependant une élévation des taux sanguins de lactate.

Solution 6 et 8

La solution 6 (44,5 mmol/l de lactate) ne contient pas de potassium et la solution 8 a moins de lactate (34 mmol/L) et pas de potassium. Ces deux solutions sont moins utilisées que la solution 15, les indications étant des hyperkaliémies très sévères ou persistantes et pour la solution 8, un besoin moins important de bicarbonates.

Hémosol

La solution Hémosol (bicarbonates 32 mmol/l) est à employer chez les patients avec défaillance hépatique et/ou grave instabilité hémodynamique. Elle fournit directement les bicarbonates, mais son prix est quatre fois plus élevé.

Solution HF14

La solution HF14 (citrate) est à employer chez les patients avec diathèse hémorragique sévère car elle évite l’emploi de l’héparine. Cependant, elle ne permet que des débits < 1500 ml/h en réinjection et 500 ml/h de liquide de dialyse (débits plus élevés : risque d’intoxication). De plus, l’administration  de calcium en aval du circuit  afin d’éviter une hypocalcémie aiguë nécessite un monitoring régulier et rigoureux du calcium ionisé plasmatique. Faire attention aux patients en insuffisance hépatique grave qui métabolisent difficilement le citrate en bicarbonate.

Considérations pratiques pour les infirmières des SI/8AL :

Monitoring calcium ionisé : utiliser des seringues à gazométrie et non héparinées.

Pour ajuster la dose de calcium : se reporter au protocole spécifique.

Insuffisance rénale aiguë

Prismaflex
Débit pompe à sang: 100-200 ml/mn
30 ml/kg/h  à répartir entre 2/6 dialyse, 1/6 postdilution, 3/6 pré-pompe sang (PPS)

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Source:

Hémodiafiltration aux soins intensifs [version mai 2007]

Bibliographie:

Continuous renal replacement therapy: recent advances and future research [Nat Rev Nephrol 2010]
Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial (Ronco) [Lancet 2000]
Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increase survival in patients with acute renal failure (Saudan) [Kidney Int 2006]
Hemofiltratio, adsorption, sieving and challenge of sepsis therapy design [Critical Care 2002]