Bonnes pratiques d’hémodialyse

Durée et fréquence

Minimum 3x par semaine et minimum 12h par semaine

Exception (sur ordre médical): diminution en cas de fonction rénale résiduelle  – augmentation ou diminution en cas d’instabilité hémodynamique – augmentation en cas d’hyperphosphatémie – augmentation en cas de dénutrition – diminution si âge > 80 ans.

Technique de dialyse

• Membrane synthétique à haut flux en priorité (sinon sur OM)
• Hémodiafiltration en priorité
• Hauts volumes de réinjection (selon possibilités techniques) : > 15 litres
• Si  réinjection < 15 litres de façon constante : HD et haut flux
• PTM maximum 300mmHg
• Réinjection : maximum 25% du débit de la pompe à sang.
• UF maximale : 10-12ml/kg/h

Dose de dialyse

A faire 1x par mois:

• Kt/V single pool : 1.4 (1.6 si patient haut risque ou femme)
• Fonction rénale résiduelle si diurèse > 500 ml par jour  (1x par 3 mois)

Hypotension perdialytique

Prise en charge immédiate : position de Trendelenburg – stop UF – NaCl isotonique – colloïde

• Evaluation clinique de l’état d’hydratation du patient et par méthodes physiques si nécessaires (BIA, Crit-line…)
• S’assurer que les apports en sel <6g/j
• Eviter alimentation pendant la séance
• Optimiser l’ultrafiltration (UF) : max 10ml/kg/h
  • Sur ordre médical: profils d’UF (qui peuvent varier) – BVM
• Profils de Na : limités dans le temps et sur OM : préciser le début et la fin du profil.
• Dialyse isonatrique
• Pas de recommandations de membrane spécifique
• Arrêt des médicaments hypotenseurs
• Diminution de la température du dialysat : de 0.5o jusqu’à 35o selon tolérance, ou dialyse isothermique (Frésénius®)
• L’UF seule isolée n’est pas recommandée
• Augmentation de la durée et/ou la fréquence si répétée
• Midodrine (Gutron®) quand les autres moyens ont échoué
• L-carnitine quand les autres moyens ont échoué

Nutrition

Prise en charge initiale lors de la mise en dialyse par la diététicienne puis réévaluation à 1 mois

Fréquence d’évaluation : < 50 ans 1x par 6 mois – > 50 ans ou dialysé depuis plus de 5 ans 1x par 3 mois – si dénutrition 1x par mois – si inflammation persistante 1x par mois – si patient hospitalisé évaluation rapide

Moyens diagnostiques

• Perte de poids >10% sur les 6 derniers mois
• Enquête alimentaire  sur  3 jours dont un WE
• nPCR  > 1g/kg/j
• Albumine > 35 g/l (référence de notre laboratoire)
• Préalbumine > 0.3 g/l
• Cholestérol total > valeur minimale du laboratoire
• Indice de masse corporelle > 23
• Evaluation subjective globale

Tableau recommandations nutritionnelles

Recommandations nutritionnelles
Apports protéiques	1.1 g/kg/j miminum
Apports énergétiques	30-40 Kcal/kg/j selon l’âge le sexe et l’activité
Apports en vitamines La dialyse provoque une perte de vitamines hydrosolubles. Un certain nombre doit être supplémenté.
B1 thiamine	1.1-1.2 mg/j	1 cp dialvit = 50 mg
B2 riboflavine	1.1-1.3 mg/j	1 cp dialvit = 10 mg
B6 pyridoxine	10 mg/j	1 cp dialvit = 40 mg
Vit C ascorbate	75-90 mg/j	1 cp dialvit = 200 mg
B9 acide folique	1 mg/j	1 cp dialvit = 3 mg
B12 cyanocobalamine	2.4 ug/j
Niacine	14-16 mg/j
Vit E	400-800 UI	suppléments si crampes
Vit A et Vit K		pas de suppléments
Apports en sels et minéraux
Phosphore	800 mg/j
Calcium	2 g/j	y comprise les chélateurs à base de calcium
Sodium	< 100 mmol/j	5-6 g/j de chlorure de sodium
Potassium	si > 6 mmol/l	diminution des apports à 2-2.5 g/j
Zinc et sélénium		Substitution si dénutrition ou symptômes de carence

Supplémentation

Si échec des recommandations nutritionnelles

• Suppléments oraux adaptés aux dialysés
• Nutrition entérale : si échec des suppléments oraux
• Nutrition parentérale perdialytique : si échec des deux méthodes précédentes : il faut que les apports spontanés soient au moins de 20 Kcal/kg/j et de 0.8 g/kg/j : sinon alimentation parentérale quotidienne

Accès vascuaires

• Le débit sanguin de l’accès doit être suffisant pour la dialyse
• Dans l’ordre de préférence : FAV native > FAV prothétique > Cathéter
• Le plus distal possible pour les FAV
• LA FAV native ne peut être utilisée que quand la maturité est adéquate
• La FAV prothétique doit être piquée de façon étagée
• La surveillance objective de l’accès vasculaire doit être réalisé régulièrement par la mesure du débit
• En cas de suspicion clinique de sténose de la FAV : Imagerie au plus vite
• Intervention percutanée ou chirurgicale au plus vite
• En cas de suspicion de thrombose veineuse centrale une angiographie doit être réalisée
• En cas d’ischémie distale clinique, exploration angiologique puis angiographie
• Traitement de l’ischémie distale : accroissement du débit artériel – réduction du débit de l’accès – revascularisation distale – ligature de l’accès
• La dysfonction d’un cathéter doit être traitée par fibrinolyse locale et/ou imagerie du cathéter

Traitement de l’infection de l’accès

• FAV native : 2 semaines d’AB si pas d’EF ou de bactériémie – 2 semaines d’AB IV si EF et/ou bactériémie
• FAV prothétique : 2 semaines d’AB iv puis 4 sem d’AB per os – si thrombose septique : excision de la FAV
• Cathéter provisoire : ablation immédiate
• Cathéter tunnélisé : Si EF et/ou bactériémie l’ablation peut être retardée

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