Bilan phospho-calcique

Principe(s)

Le principe (ou les principes) de l’atteinte du métabolisme phospho-calcique lors de l’insuffisance rénale chronique fait encore l’objet d’une intense littérature. Je vous laisse prendre connaissance de cet article [Nature Clin Pract Nephrol 2009], pour vous faire une idée.

Recommandations internationales

Actuellement, il existe différentes recommandations, j’en reprend quelques points forts:

KDIGO [Kidney Int 2009]

Traduction française des recommandations des KDIGO pour le traitement des troubles minéraux et osseux associés aux maladies rénales chroniques (TMO-MRC)

• 3.1.3. (…) nous suggérons que le taux de 25(OH)D (calcidiol) peut être mesuré. (…) Nous suggérons que la carence et l’insuffisance en vitamine D soient corrigées selon les schémas thérapeutiques recommandés pour la population générale (2C).
• 4.1.1. (…) nous suggérons de ramener les phosphorémies élevées vers la normale (2C).
• 4.1.2. (…) nous suggérons de maintenir le calcium sérique dans l’intervalle des valeurs normales (2C).
• 4.1.3. (…) nous suggérons d’utiliser une concentration de calcium dans le dialysat compris entre 1.25 et 1.5 mmol/l (2D).
• 4.2.3. (…) nous suggérons de maintenir le taux de PTHi sérique entre environ deux et neuf fois la limite supérieure de la normale (2C).

UK Renal Association guidelines [lien avec le site]

• Serum calcium: (adjusted for albumin) 2.2-2.5 mmol/l
• Serum phosphate: 1.1-1.8 mmol/l
• Serum Ca-P product should be < 4.8 mmol²/l² and ideally < 4.2
• PTH: 2-4x normal.
• Serum 25(OH) vitamine D should be measured in all with elevated PTH. < 75 nmol/l; indicate insufficiency.

K/DOQI [lien avec le site]

• Serum PO₄ should be between 1.13 and 1.78 mmol/l.
• The target range of plasma levels of iPTH are 150-300 pg/ml [15.9-31.9 pmol/l].
• The total dose of elemental calcium provided by the calcium-based phosphate binders should not exceed 1500 mg/day, and the total intake of elemental calcium (including dietary calcium) should not exceed 2000 mg/day.
• Serum calcium should be maintained in the normal range, preferably towards the lower end in ESKD.
• (…) active vitamin D sterols should be used if plasma iPTH > 300 pg/ml (calcitriol, alfacalcidiol, paricalcitol, doxecalciferol).
• Dialysate calcium should be 1.25 mmol/l (…)
• Hyperparathyroid bone disease should be treated with phosphate control and, if not sufficent, vitamin D analogues.
• Osteomalacia due to vitamin D2 or D3 deficiency should be treated with appropriate vitamin D supplementation.

Recommandations de l’hôpital universitaire de Genève

• Phosphates sériques ≤ 1.8 mmol/l avec un suivi mensuel.
• Restriction alimentaire en phosphate entre 800 et 1000 mg par jour.
• Calcium sérique corrigé pour l’albumine dans la norme [ 2.2-2.52 mmol/l ] avec un suivi mensuel.
• Prise quotidienne maximum de calcium élémentaire de 1500 mg (acétate de calcium ou carbonate de calcium).
• Produit phospho-calcique ≤ 4.4 mmol²/l²
• Parathoromone sérique entre 15 et 30 pmol/l avec un suivi trimestriel. Suivi mensuel si traitement par cinacalcet.
• Phosphatase alcaline osseuse dans la norme [ 2.9-14.5 µg/l ] avec un suivi trimestriel.
• Calcidiol (25-hydroxycholécalciférol) sérique ≥ 75 nmol/l avec un suivi annuel.
• Bain de dialyse avec [calcium] à 1.5 mmol/l.
• CO₂ total ≥ 22 mmol/l.

Valeurs de laboratoire HUG

Analyse	ValeursRéf./Seuil	Unité
Parathormone	1.1 – 6.8	pmol/l
25-hydroxycholécalciférol	28-107	nmol/l
Calcium total	2.2-2.52	mmol/l
Phosphates	0.8-1.5	mmol/l
Phosphatase alcaline osseuse	2.9-14.5	µg/l

Médicaments à disposition

Principe actif	spécialité	Remarques	Posologie
Carbonate de calcium	Fresenius/Salmon Pharma	1 cp de 500 mg = 125 mg de calcium élémentaireSi prise d’IPP ad acétate	Dose initiale de 6 cp par jour, répartis pendant les repas
Acétate de calcium	Bichsel/Salmon PharamAcétate de Bichsel est toujours remboursé par assurance maladie.	1 cp de 400 mg (Bichsel) = 92.5 mg de calcium élémentaire1 cp de 500 mg (Salmon Pharma) = 125 mg de calcium élémentaire	Dose initale de 8-12 cp par jour, répartis pendant les repas.
Sevelamer hydrochloride	Renagel®	cp de 800 mg	Dose initiale de Renagel en fonction du phosphate sérique:1-76-2.42: 1 cp 3x par jour>2.42: 2 cp 3x par jour
Sevelamer carbonate	en attente
Carbonate de lanthanum	Fosrenol®	cp de 250, 500 750 et 1000 mgPrise en cours de repas ou immédiatement après le repas	Dose initiale quotidienne en fonction phosphate sérique:1.8 et 2.4: 750 mg;2.4 et 2.9: 1’500 mg;>2.9: 2’250 mg
Hydroxyde d’aluminium	Phosphonorm®	gélule de 300 mg Prise peu avant les repas sans être croquées	Dose dépend de la valeur sérique du phosphate. Généralement 3-6 gélules par jour Maximum 4 semaines
Cinacalcet	Mimpara®	cp de 30, 60 ou 90 mgPrise avec des aliments ou peu de temps après un repas.	Dose initiale recommandée  de 30 mg par jour. Augmentation tous les mois jusqu’à une dose maximale de 180 mg
Calcitriol	Rocaltrol®	cp de 0.25 et 0.5 µg	Dose initiale de 0.25 µg 3x par semaine
Paracalcitol	Zemplar®	gélule de 1, 2 ou 4 µg	Dose intiale en fonction PTH sérique:≤ 50: 1 µg par jour ou 2 µg 3x par semaine> 50: 2 µg par jour ou 4 µg 3x par semaine
Cholecalciferol	Vi-Dé 3®	Solution-goutte à 1 ml (=45 gouttes): 4’500 U.I.	4-5 gouttes par jour ou 30 gouttes par semaine

Effets des différents médicaments

	Ca	Pi	Ca x Pi	PTH
Calcium binder	↑↑	↓↓	↓	↓↓
Calcium-free binder	↔ or ↑	↓↓	↓↓	↓
Vitamin D	↑	↑	↑	↓↓↓
Calcimimetic	↓	↓	↓	↓↓↓
Dialysate Ca++	↓	↔	↓	↑

Calcium binder: carbonate de calcium et acétate de calcium; calcium-free binder: sevelamer, carbonate de lanthanum et hydroxyde d’aluminium. Ca = calcium; Pi = phosphate inorganique; PTH = parathormone.

Prise en charge

Objectifs

• Maintenir un phosphate et un calcium sérique dans la norme.
• S’assurer que le métabolisme osseux est le plus normal possible.
• Maintenir une parathormone dans un intervalle «sain» en évitant les valeurs trop hautes ou trop basses (probablement entre 15 et 30 pmol/l, voire 60 pmol/l).
• Prévenir l’hyperplasie des parathyroïdes

Contrôle du phosphate

Le contrôle du phosphate est l’objectif principal.

• Restriction diététique: il y a du phosphate dans presque tous les aliments (en particulier viande, lait, oeuf, céréale…)
• Agents chélateurs du phosphate: à base de calcium (carbonate de calcium et acétate de calcium), sans calcium (sevelamer hydrochloride et lanthanum carbonate).
• Dialyse efficace: la prise alimentaire de phosphate est plus importante que ce qui est enlevé par la dialyse. Le phosphate est essentiellement intracellulaire et un rebond a lieu à la fin de la dialyse. Un mauvais contrôle du phosphate peut être une indication à une dialyse quotidienne.

Analogues de la vitamine D

La vitamine D nécessite une 1α-hydroxylation qui se fait au niveau rénal. On substitue par calcitriol ou paracalcitol.

Calcimimétique

Le récepteur sensible au calcium (CaR) a été cloné en 1993. Son rôle essentiel est de contrôler la concentration extra-cellulaire de calcium et la régulation de la parathormone. Le cinacalcet se lie au CaR au niveau de la parathyroïde et imite l’effet d’une augmentation de calcium sérique. Ceci va entraîner une baisse de la parathormone et du calcium.

«Phénotype» clinique en dialyse

	Calcium	Phosphore	Ca x Pi
Vitamine D phenotype	normal-bas ou bas	dans la cible	dans la cible
Calcimimetic phenotype*	normal-haut ou haut	haut	haut

* pour introduire le cinacalcet le calcium corrigé doit être supérieur à 2.1 mmol/l

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